Травмы грудной клетки. Травмы живота. Черепно-мозговые травмы.
3. Черепно-мозговая травма.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение черепа, головного мозга и его оболочек, а также мягких тканей головы в результате механического воздействия. ЧМТ является одной из наиболее частых причин смерти и инвалидности, особенно среди молодого населения.
1. Причины черепно-мозговой травмы
Причины ЧМТ разнообразны и часто связаны с высокоэнергетическими воздействиями:
• Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Самая частая причина тяжелых ЧМТ. Удары головой о твердые поверхности (лобовое стекло, рулевое колесо, дорожное полотно) или резкие ускорения/замедления, вызывающие смещение мозга внутри черепа.
• Падения с высоты: На твердую поверхность, особенно у пожилых людей и детей.
• Бытовые травмы: Падения на ровном месте (гололед, обморок), удары тупыми предметами.
• Производственные травмы: Падение предметов, обрушения, удары движущимися механизмами.
• Спортивные травмы: Особенно в контактных видах спорта (бокс, футбол, хоккей, регби).
• Насильственные травмы: Удары тупыми предметами, огнестрельные и ножевые ранения головы.
• Взрывные травмы: Прямое воздействие ударной волны, попадание осколков.
2. Классификация и Клиника (Клиническая картина)
ЧМТ классифицируется по нескольким признакам, что определяет клиническую картину и тактику лечения.
2.1. По характеру повреждения:
• Закрытая ЧМТ: Нет нарушения целостности кожных покровов головы (или есть, но без повреждения апоневроза), или повреждена кожа, но без повреждения костей черепа и твердой мозговой оболочки.
• Открытая ЧМТ: Повреждены кожные покровы, кости черепа и твердая мозговая оболочка, что приводит к сообщению полости черепа с внешней средой. Высокий риск инфицирования.
• Проникающая ЧМТ: Открытая ЧМТ, при которой повреждена твердая мозговая оболочка.
2.2. По типу повреждения мозга:
• Сотрясение головного мозга (Concussion): Самая легкая форма ЧМТ.
• Клиника: Кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до 30 минут) или ее отсутствие. Головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота. Кратковременная амнезия (ретроградная – до травмы, антероградная – после). Признаков очагового неврологического дефицита нет. Симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней.
• Ушиб головного мозга (Contusion): Более тяжелое повреждение, сопровождающееся разрушением мозгового вещества.
• По степени тяжести: Легкий, средней тяжести, тяжелый.
• Клиника (зависит от степени):
* Легкий ушиб: Потеря сознания до 1 часа. Выраженные общемозговые симптомы (сильная головная боль, многократная рвота). Могут быть легкие и преходящие очаговые симптомы (анизокория – разный размер зрачков, нистагм, легкая асимметрия лица).
* Ушиб средней тяжести: Потеря сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выраженные общемозговые симптомы. Стойкие очаговые симптомы (парезы конечностей, нарушения речи, чувствительности), расстройства жизненно важных функций (умеренная брадикардия/тахикардия, гипертония/гипотония).
* Тяжелый ушиб: Потеря сознания (кома) от нескольких часов до нескольких недель. Грубые общемозговые и очаговые симптомы. Выраженные нарушения витальных функций (дыхания, сердечной деятельности, температуры тела). Возможны децеребрационная или декортикационная ригидность.
• Сдавление головного мозга (Compression): Возникает вследствие внутричерепной гематомы (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой), отека мозга, пневмоцефалии.
• Клиника: Характерен "светлый промежуток" — период улучшения состояния после травмы, за которым следует резкое и прогрессирующее ухудшение (нарастающая головная боль, повторная рвота, психомоторное возбуждение, анизокория, нарастание очаговых симптомов, брадикардия, повышение АД, угнетение сознания до комы).
• Диффузное аксональное повреждение (ДАП): Тяжелая ЧМТ, обусловленная множественными микроскопическими разрывами аксонов в белом веществе мозга при резком ускорении/замедлении.
• Клиника: Коматозное состояние сразу после травмы, которое может продолжаться недели и месяцы. Отсутствие "светлого промежутка". Выраженные нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения). Прогноз часто неблагоприятный.
2.3. По степени тяжести (по шкале комы Глазго - ШКГ/GCS):
• Легкая ЧМТ: ШКГ 13-15 баллов (сотрясение, легкий ушиб).
• ЧМТ средней степени тяжести: ШКГ 9-12 баллов (ушиб средней тяжести).
• Тяжелая ЧМТ: ШКГ 3-8 баллов (тяжелый ушиб, сдавление, ДАП).
Общие симптомы ЧМТ:
• Головная боль: Различной интенсивности.
• Головокружение.
• Тошнота, рвота.
• Нарушение сознания: От оглушения до глубокой комы.
• Амнезия: Ретроградная (на события до травмы), антероградная (на события после травмы).
• Нарушения зрения: Диплопия (двоение), нечеткость.
• Изменения зрачков: Анизокория (разный размер), вялая реакция на свет.
• Парезы/параличи: Слабость или отсутствие движений в конечностях.
• Нарушения речи (афазия).
• Кровотечение/истечение ликвора (ликворея): Из носа (ринорея) или ушей (оторея) – признак перелома основания черепа.
• Симптом "очков": Кровоизлияния вокруг глаз (при переломе основания черепа).
3. Осложнения
Осложнения ЧМТ могут быть ранними (острый период) и поздними (отдаленный период).
3.1. Ранние (острые) осложнения:
• Отек и набухание головного мозга: Ведущая причина смерти и инвалидности при ЧМТ.
• Внутричерепные гематомы: Эпидуральные, субдуральные, внутримозговые – могут вызывать сдавление мозга.
• Острый период повышения внутричерепного давления (ВЧД): Может привести к дислокации и вклинению ствола мозга, что смертельно.
• Менингит, энцефалит, абсцесс мозга: Инфекционные осложнения, особенно при открытых и проникающих ЧМТ, ликворее.
• Аспирационная пневмония: У пациентов в бессознательном состоянии.
• Гидроцефалия: Нарушение оттока ликвора.
• Эпилептические припадки: В остром периоде.
• Отек легких нейрогенного генеза.
• Нарушения свертываемости крови (коагулопатии).
• Сахарный и несахарный диабет: При повреждении гипофиза.
3.2. Поздние (отдаленные) осложнения:
• Посткоммоционный синдром: Головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение памяти и концентрации, нарушения сна.
• Посттравматическая эпилепсия: Судорожные припадки, развивающиеся через месяцы или годы после травмы.
• Хронические головные боли.
• Когнитивные нарушения: Снижение памяти, внимания, мышления.
• Психические нарушения: Изменения личности, депрессия, тревожность, психозы.
• Очаговые неврологические дефициты: Стойкие парезы, параличи, нарушения речи, зрения, координации.
• Посттравматическая гидроцефалия.
• Хроническая субдуральная гематома.
• Арахноидальные кисты.
4. Доврачебная помощь
Быстрая и правильная доврачебная помощь при ЧМТ критически важна для спасения жизни и уменьшения дальнейшего повреждения мозга.
1. Обеспечение безопасности: Оценить безопасность места происшествия для себя и пострадавшего.
2. Вызов скорой помощи: Немедленно вызвать специализированную бригаду (103/112), подробно описать ситуацию и состояние пострадавшего.
3. Оценка ABC (Airway, Breathing, Circulation):
• Дыхательные пути (Airway): Проверить проходимость. При наличии рвотных масс, слизи – очистить ротовую полость. При запрокидывании языка – осторожно выдвинуть нижнюю челюсть вперед (без запрокидывания головы, чтобы не повредить шейный отдел позвоночника).
• Дыхание (Breathing): Проверить наличие, частоту и глубину дыхания. При отсутствии – начать ИВЛ "рот в рот" или с использованием маски/мешка Амбу.
• Кровообращение (Circulation): Проверить пульс на сонной артерии. При отсутствии – начать непрямой массаж сердца.
4. Стабилизация шейного отдела позвоночника:
• ВСЕГДА предполагать сочетанную травму шейного отдела позвоночника при ЧМТ до ее исключения врачами.
• Обеспечить неподвижность головы и шеи: удерживать голову руками в нейтральном положении, или наложить иммобилизационный воротник (при его наличии). Минимальное количество движений.
5. Остановка наружного кровотечения:
• Приложить стерильную салфетку или чистую ткань к ране на голове и зафиксировать давящей повязкой.
• Никогда не извлекать инородные предметы (нож, осколок) из раны! Зафиксировать их повязками вокруг, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и кровотечение.
6. Положение пострадавшего:
• При сохранении сознания и дыхания: уложить на спину, голову слегка приподнять (30 градусов) и повернуть на бок (если нет подозрений на перелом шейного отдела позвоночника) для предотвращения аспирации рвотными массами.
• При потере сознания и сохранении дыхания: придать стабильное боковое положение (положение восстановления), обязательно контролируя неподвижность шейного отдела позвоночника.
7. Обеспечение тепла: Укрыть пострадавшего, чтобы предотвратить переохлаждение.
8. Не давать пить и есть: Никакой еды и питья, так как возможна срочная операция.
9. Мониторинг: Постоянно контролировать сознание, дыхание, пульс до прибытия медицинских работников.
10. Быстрая и бережная транспортировка: В специализированное нейрохирургическое или травматологическое отделение.
5. Сестринский уход
Сестринский уход при ЧМТ является комплексным и направлен на стабилизацию состояния пациента, предотвращение осложнений, раннюю реабилитацию и психологическую поддержку.
5.1. Оценка и мониторинг (ключевые направления):
• Неврологический статус:
• Шкала комы Глазго (ШКГ/GCS): Оценка уровня сознания (глаза, речь, движения). Проводится регулярно (каждые 15 мин - 1 час в остром периоде, затем реже).
• Зрачки: Размер, форма, симметричность, реакция на свет. Анизокория (разный размер) и отсутствие реакции на свет – тревожные признаки.
• Двигательная функция: Сила в конечностях, наличие парезов/параличей, патологические рефлексы, положение конечностей (декортикационная/децеребрационная ригидность).
• Черепно-мозговые нервы: Оценка по мере возможности.
• Речь: Наличие и характер нарушений.
• Витальные функции:
• Артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧДД), температура тела, сатурация кислорода (SpO2): Мониторинг каждые 15-30 минут. Обращать внимание на "триаду Кушинга" (повышение АД, брадикардия, брадипноэ) – признак повышения ВЧД.
• Внутричерепное давление (ВЧД): Если установлен монитор ВЧД – постоянный контроль и фиксация показателей.
• Состояние кожных покровов: Цвет, влажность, наличие повреждений, пролежней.
• Гидро-электролитный баланс: Мониторинг диуреза (каждые 1-2 часа), цвета мочи, отеков. Контроль лабораторных показателей (электролиты, ОАК, биохимия).
• Дыхание: Характер дыхания (поверхностное, Чейна-Стокса, Куссмауля), наличие хрипов, участие вспомогательной мускулатуры.
• Раны/дренажи: Состояние повязок, количество и характер отделяемого из ран, дренажей. Признаки ликвореи (особенно из ушей и носа – симптом "ореола" или "гало").
• Боль: Оценка интенсивности, характера, локализации (вербально или по невербальным признакам).
• Функция ЖКТ: Наличие рвоты, вздутия живота, кишечных шумов, стула.
5.2. Сестринские вмешательства (по основным сестринским диагнозам):
• Риск повышения внутричерепного давления (ВЧД) / Нарушение церебральной перфузии:
• Положение головы: Голова приподнята на 30 градусов, строго в среднем положении, избегать сгибания и поворотов шеи.
• Профилактика Вальсальвы: Избегать напряжения при дефекации, кашля, рвоты. При необходимости – назначение слабительных, противорвотных.
• Контроль температуры: Поддержание нормотермии, при лихорадке – жаропонижающие, физические методы охлаждения.
• Уменьшение стимулов: Тихая, затемненная палата, минимальное количество посетителей.
• Седация/обезболивание: По назначению врача, для снижения возбуждения и боли.
• Адекватная оксигенация: Контроль SpO2, при необходимости – оксигенотерапия, ИВЛ.
• Мониторинг АД: Поддержание целевого уровня по назначению.
• Неэффективное дыхание / Непроходимость дыхательных путей:
• Санация дыхательных путей: Аспирация слизи, рвотных масс, при необходимости – установка воздуховода, интубация.
• Оксигенотерапия: Подача увлажненного кислорода.
• Позиционирование: Профилактика аспирации.
• Контроль газового состава крови (ОАК).
• Риск инфицирования (менингит, раневая инфекция):
• Асептическая обработка ран: Ежедневная смена повязок с соблюдением правил асептики.
• Уход за дренажами: Стерильность, контроль отделяемого.
• Антибиотикотерапия: Введение препаратов по назначению, контроль побочных эффектов.
• Мониторинг температуры тела, признаков воспаления (ригидность затылочных мышц, лихорадка).
• Нарушение целостности кожных покровов (риск пролежней):
• Регулярная смена положения тела: Каждые 2 часа.
• Уход за кожей: Мытье, осушение, использование противопролежневых средств.
• Использование противопролежневых матрасов.
• Сбалансированное питание.
• Нарушение питания (при бессознательном состоянии):
• Установка назогастрального зонда: Для энтерального питания.
• Контроль проходимости зонда, остаточного объема желудка.
• Парентеральное питание: При невозможности энтерального.
• Уход за полостью рта: Регулярная гигиена.
• Риск развития судорог:
• Противосудорожная терапия: Введение препаратов по назначению.
• Противосудорожные мероприятия: Защита от травм при приступе (ограждения кровати, мягкие валики).
• Нарушение терморегуляции:
• Контроль температуры тела.
• Одеяла с подогревом/охлаждением (при необходимости).
• Жаропонижающие средства.
• Нарушение мочеиспускания/дефекации:
• Установка мочевого катетера (по назначению) для контроля диуреза и при недержании.
• Профилактика запоров: Слабительные, очистительные клизмы.
• Уход за промежностью.
• Нарушение восприятия / Мыслительных процессов (при восстановлении сознания):
• Ориентирование в пространстве и времени: Частое напоминание, использование календарей, часов.
• Поощрение активности: Участие в реабилитационных мероприятиях (ЛФК, эрготерапия, логопед).
• Психологическая поддержка.
• Тревога/страх (пациента и родственников):
• Беседа, разъяснение: Доступная информация о состоянии, лечении, прогнозе.
• Обеспечение спокойной обстановки.
• Привлечение психолога/психотерапевта.
5.3. Обучение пациента и семьи (при выписке):
• Информирование о возможных поздних осложнениях (посткоммоционный синдром, эпилепсия) и их симптомах.
• Рекомендации по режиму дня, труда, отдыха.
• Ограничения физической и умственной нагрузки.
• Отказ от курения, алкоголя.
• Важность регулярного наблюдения у невролога.
• Обучение принципам ухода при необходимости.
Тщательный, профессиональный и гуманный сестринский уход играет решающую роль в выживании пациентов с ЧМТ, минимизации осложнений и их успешной реабилитации.