Закрытые травмы. Причины, клинические признаки, осложнения, медицинская помощь на догоспитальном этапе.
1. Понятие о механической травме, причины, симптомы, осложнения.
Понятие о травме, травматизме, классификация травм
ТРАВМОЙ называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.
ТРАВМАТОЛОГИЯ — наука о травмах.
ТРАВМАТИЗМ — совокупность травм на определенной территории (в стране, городе и т. д.) или среди определенного контингента людей (в сельском хозяйстве, на производстве, в спорте и т. д.).
На организм могут действовать:
■ механическая сила,
■ высокая или низкая температура (термический фактор),
■ электрический ток,
■ радиоактивное излучение,
■ химические вещества.
Оказание травматологической помощи складывается из следующих звеньев: первая помощь, эвакуация в лечебное учреждение, амбулаторное и стационарное лечение, а также реабилитация.
Классификация повреждений
По механизму возникновения
- прямые и непрямые, в зависимости от соотношения места повреждения и точки приложения силы.
2. В зависимости от сохранности покровных тканей все травмы могут быть закрытыми и открытыми.
3. Повреждение опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с повреждением внутренних органов, обычно называют сочетанной травмой или политравмой.
4. При сочетании воздействия механического фактора с каким-либо другим (отморожение, воздействие радиации и пр.) говорят о комбинированном поражении.
Механические травмы – это повреждения тканей, органов и систем организма, вызванные внешним механическим воздействием. Они могут варьироваться от незначительных ушибов до тяжелейших политравм, угрожающих жизни. Механические травмы являются одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире, особенно среди молодых и трудоспособных людей.
Причины возникновения механических травм
Механические травмы являются результатом воздействия различных видов механической энергии. Их этиология многообразна
1. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Столкновения автомобилей, наезды на пешеходов, опрокидывания транспортных средств. Часто приводят к тяжелым сочетанным травмам.
2. Падения:
С высоты: Падения с лестниц, крыш, деревьев, строительных лесов.
На ровном месте:Распространены среди пожилых людей (из-за остеопороза, нарушения координации), а также при гололеде или спотыкании.
3. Производственные травмы:Несчастные случаи на производстве, связанные с работой машин и механизмов, падением тяжелых предметов, обрушениями конструкций.
4. Бытовые травмы: Повреждения, полученные в домашних условиях (порезы, ушибы, ожоги, падения, удары о мебель).
5. Спортивные травмы: Растяжения, вывихи, переломы, возникающие во время тренировок и соревнований.
6. Катастрофы и стихийные бедствия: Землетрясения, наводнения, обрушения зданий – приводят к массовым и тяжелым травмам.
7. Криминальные травмы: Удары, побои, колото-резаные и огнестрельные ранения, вызванные насильственными действиями.
Клинические признаки механических травм
Клиническая картина зависит от типа, локализации и тяжести повреждения. Однако можно выделить ряд общих признаков:
1. Боль: Всегда присутствует. Может быть локальной, разлитой, острой, тупой, пульсирующей. Усиливается при движении, пальпации, изменении положения.
2. Отек: Припухлость тканей в области повреждения, возникающая вследствие скопления жидкости, крови, лимфы.
3. Кровоизлияния:
Гематома: Скопление крови в тканях. Проявляется синяком, который меняет цвет от красно-багрового до сине-зеленого.
Кровотечение: Наружное (из ран) или внутреннее (в полости тела, мягкие ткани).
4. Нарушение функции: Ограничение или полная утрата способности поврежденной части тела выполнять свои функции (например, невозможность движений в конечности, нарушение дыхания, речи).
5. Рана: Нарушение целостности кожных покровов и/или слизистых оболочек с возможным повреждением подлежащих тканей.
6. Деформация: Изменение нормальной формы конечности или участка тела (характерно для переломов со смещением, вывихов).
7. Патологическая подвижность и крепитация (хруст): Признаки перелома, когда костные отломки двигаются относительно друг друга и издают характерный звук при движении или пальпации. *Важно! Не проверять сознательно!*
8. Симптомы шока: Бледность кожных покровов, холодный липкий пот, учащенное и слабое сердцебиение (тахикардия), падение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание, угнетение сознания (от заторможенности до комы).
9. Симптомы повреждения внутренних органов: Например, при травмах живота – острая разлитая боль, напряжение мышц брюшной стенки, признаки внутреннего кровотечения. При травмах груди – одышка, кровохарканье, боли при дыхании.
Осложнения механических травм
Осложнения могут развиваться как немедленно, так и спустя время, существенно утяжеляя состояние пострадавшего и влияя на прогноз:
А. Ранние осложнения (возникают сразу или в первые часы):**
1. Травматический шок: Развивается при тяжелых и обширных повреждениях, сопровождающихся сильной болью и значительной кровопотерей. Является угрожающим жизни состоянием.
2. Массивная кровопотеря:Наружное или внутреннее кровотечение, приводящее к острой анемии, гиповолемическому шоку и гибели пострадавшего.
3. Повреждение жизненно важных органов: Разрыв внутренних органов (печень, селезенка, почки), повреждение головного и спинного мозга, сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и нервов.
4. Инфекционные осложнения: При открытых травмах (раны, открытые переломы) возможно инфицирование раны с развитием гнойных процессов (нагноение, абсцесс, флегмона, остеомиелит), столбняка, газовой гангрены, а в тяжелых случаях – сепсиса.
5. Жировая эмболия: Осложнение тяжелых переломов длинных трубчатых костей, при котором частицы жира из костного мозга попадают в кровоток и закупоривают сосуды легких, мозга, почек.
Б. Поздние осложнения (развиваются спустя дни, недели, месяцы):
1. Нарушение сращения переломов: Замедленное сращение, несращение (ложные суставы), неправильное сращение костей, что приводит к деформациям и нарушению функции.
2. Деформации и контрактуры: Стойкое ограничение подвижности в суставах, неправильное положение конечностей.
3. Хронический болевой синдром: Длительные боли в области повреждения.
4. Атрофия мышц: Уменьшение объема и силы мышц из-за длительной иммобилизации, повреждения нервов или длительного ограничения функции.
5. Тромбоэмболические осложнения: Образование тромбов в глубоких венах конечностей (тромбоз глубоких вен), их отрыв и закупорка ветвей легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА), что является жизнеугрожающим состоянием.
6. Посттравматический стрессовый синдром (ПТСР): Психологическое расстройство, возникающее после переживания травмирующего события.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
К закрытым повреждениям мягких тканей относятся:
■ ушиб,
■ растяжение,
■ разрыв,
■ сотрясение.
■ синдром длительного сдавления
УШИБОМ (contusio) называется закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушиб обычно является следствием падения с небольшой высоты или удара, нанесенного тупым предметом, обладающим малой кинетической энергией. Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, припухлость, гематома и нарушение функции поврежденного органа.
Боль возникает сразу в момент получения травмы и может быть весьма значительной, что связано с повреждением большого числа болевых рецепторов в зоне поражения. Практически сразу после повреждения становится заметной припухлость, болезненная при пальпации, без четких границ, постепенно переходящая в неповрежденные ткани. При ушибе кожи и подкожной клетчатки гематома становится видна практически сразу (имбибиция, пропитывание кожи — внутрикожная гематома). При более глубоком расположении гематома может проявиться снаружи в виде кровоподтека лишь на 2-3 сутки. Цвет кровоподтека меняется в связи с распадом гемоглобина. Свежий кровоподтек красного цвета, затем его окраска становится багровой, а через 3-4 дня он синеет.
Через 5-6 дней кровоподтеки становятся зелеными, а затем желтыми, после чего постепенно исчезают.
Нарушение функции при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания гематомы и отека. При этом возникают ограничения в активных движениях, что связано с выраженным болевым синдромом. Пассивные движения могут быть сохранены, хотя тоже весьма болезненны. Это отличает ушибы от переломов и вывихов, при которых нарушение объема движений возникает сразу после травмы и касается как активных, так и пассивных движений.
ЛЕЧЕНИЕ
Перед началом лечения ушиба нужно убедиться в отсутствии других более тяжелых повреждений. Лечение ушибов довольно простое.
Для уменьшения развития гематомы и травматического отека как можно раньше следует местно применить холод и покой. Для этого к месту повреждения прикладывают пузырь со льдом, который желательно держать в течение 12-24 часов с перерывами через 2 часа по 30-40 минут. При спортивных травмах с той же целью применяют опрыскивание кожи в области повреждения хлорэтилом. При повреждении конечности ее можно поместить под холодную проточную воду, забинтовать мокрым бинтом.
Для уменьшения движений при ушибах в области суставов накладывают давящую повязку (как можно раньше от момента получения травмы). Для уменьшения отека применяют возвышенное положение конечности.
Начиная со 2-3 суток для ускорения рассасывания гематомы и купирования отека применяют тепловые процедуры (грелка, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия).
В некоторых случаях при образовании больших гематом, особенно глубоких, их пунктируют, после чего накладывают давящую повязку.
РАСТЯЖЕНИЕМ называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической непрерывности. Растяжение обычно встречается при резком, внезапном движении. Механизм травмы заключается в воздействии сил с противоположными направлениями или создается действием силы при фиксированном органе, конечности. Чаще повреждаются связки суставов, особенно голеностопного (при подворачивании стопы).
Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб с локализацией в области суставов. Здесь также наблюдается боль, припухлость и гематома, а нарушение функции сустава выражено еще в большей степени, чем при ушибе.
Лечение заключается в охлаждении зоны повреждения и наложении давящей повязки для уменьшения объема движений и препятствования нарастанию гематомы. С 3 суток начинают тепловые процедуры и постепенно восстанавливают нагрузки.
РАЗРЫВОМ - называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности.
Выделяют разрывы связок, мышц и сухожилий.
Механизмы возникновения разрывов и растяжений схожи. Но при разрыве внезапное сильное движение или сокращение мышц приводит к растяжению тканей, превосходящему барьер эластичности, что вызывает нарушение целостности органа.
РАЗРЫВ СВЯЗОК
Разрыв связок наиболее часто происходит в области голеностопного или коленного сустава. При этом наблюдается выраженная боль, отек и гематома, а также значительное ограничение функции сустава. Разрыв связок коленного сустава часто сопровождается развитием гемартроза (особенно при повреждении внутрисуставных крестообразных связок).
Лечение разрыва связок заключается в охлаждении в течение первых суток и обеспечении покоя. Для этого применяют тугое бинтование, а в некоторых случаях и наложение гипсовой лонгеты.
К осторожным движениям приступают через 2-3 недели после травмы, постепенно восстанавливая нагрузки.
При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией излившейся крови.
РАЗРЫВ МЫШЦЫ
Разрывы мышц обычно наблюдаются при чрезмерной нагрузке на них (воздействие тяжести, быстрое сильное сокращение, сильный удар по тсокращенной мышце).
При повреждении пострадавший ощущает сильнейшую боль, после чего появляется припухлость и гематома в зоне разрыва, полностью утрачивается функция мышцы. Наиболее часто встречаются разрыв четырехглавой мышца бедра, икроножной мышцы, двуглавой мышцы плеча.
Различают неполные и полные разрывы мышц.
При неполном разрыве наблюдается гематома и выраженная болезненность в зоне повреждения. Лечение обычно состоит в охлаждении (1 сутки), создании покоя в положении расслабления мышцы на 2 недели (гипсовая лонгета).
С 3 суток возможно проведение физиотерапевтических процедур. При повторных повреждениях (спортивная травма) лечение может быть более длительным.
Отличительной чертой полного разрыва является пальпаторное определение дефекта («провала», «западения») в мышце в зоне повреждения, что связано с сокращением разорванных концов мышцы. В зоне дефекта определяется гематома.
Лечение полных разрывов — оперативное: мышцы сшивают, после чего необходима иммобилизация в положении расслабления сшитой мышцы на 2~3 недели (гипсовая повязка). Восстановление функции и нагрузок осуществляют под контролем методиста по лечебной физкультуре.
РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ
Механизм разрывов сухожилий такой же, как и при разрыве мышц. Разрыв (отрыв) сухожилий обычно происходит либо в месте прикрепления к кости, либо в месте перехода мышцы в сухожилье. Наиболее часто отмечается разрыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча.
При разрыве сухожилия больные жалуются на умеренную боль, отмечается локальная болезненность и припухлость в области сухожилия, полностью выпадает функция соответствующей мышцы (сгибание или разгибание) при сохранении пассивных движений.
Лечение разрывов сухожилий оперативное: сухожилия сшивают с помощью специальных швов, после чего на 2-3 недели производят иммобилизацию с помощью гипсовой повязки в положении расслабления соответствующей мышцы, а затем постепенно приступают к реабилитации.
Лишь в некоторых случаях при отрыве сухожилия разгибателя пальца кисти возможно консервативное лечение (иммобилизация в положении разгибания).
СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ или краш-синдромом {crash — авария, крушение) называется своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 часов) сдавлением мягких тканей.
Особенность указанного синдрома в том, что после ликвидации воздействия механического фактора — извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, из завалов — возникает травматический токсикоз вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей.
До освобождения от сдавления эти продукты не могут поступить в общий кровоток, значительно снижен болевой синдром и поэтому состояние пострадавших остается часто удовлетворительным («период мнимого благополучия»). Клинические проявления возникают после извлечения из-под обломков.
КЛИНИКА
В развитии краш-синдрома имеют значение болевая импульсация, травматическая токсемия, плазмо- и кровопотеря. В клиническом течении выделяют три периода:
■ нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-3 суток),
■ острая почечная недостаточность (3-14 сутки),
■ реконвалесценция.
В первом периоде сразу после освобождения конечности отмечается ее бледность, множественные ссадины. Затем довольно быстро начинает появляться и прогрессирует отек, конечность становится багрово-синюшной, отчетливо определяются зоны некрозов, появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, отмечаются признаки нарушения артериального кровообращения (тромбозы сосудов мелкого и среднего диаметра).
Больные жалуются на сильные распирающие боли, значительно страдает общее состояние: слабость, озноб, тахикардия, снижение артериального давления, лихорадка. При большом объеме повреждения развивается типичная картина шока.
При выводе больного из состояния шока на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цвета, количество ее резко снижается, увеличивается концентрация в плазме крове креатинина и мочевины.
При благоприятном течении заболевания после отторжения (удаления) некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшихся тканей, а также нормализации функции почек наступает выздоровление.
ЛЕЧЕНИЕ
Сразу после освобождения конечности от сдавления на нее накладывают эластический бинт и транспортную шину для замедления поступления в кровоток токсических продуктов, проводят противошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих растворов).
При поступлении в стационар назначают мощную дезинтоксикационную терапию (внутривенно до 3-4 литров жидкости в сутки), антибактериальную терапию. Местно производят обработку ран, первичную некрэктомию, выполняют новокаиновую блокаду, важным является создание гипотермии в течение первых 1-2 суток — пузыри со льдом укладывают на всю конечность.
При наступлении второго периода — периода почечной недостаточности, важным является полная ликвидация всех погибших тканей (вплоть до ампутации конечности), а также своевременное использование экстракорпорального очищения крови (гемодиализ).
ВЫВИХИ
ВЫВИХОМ называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей.
Выделяют также подвывих — неполное смещение суставных поверхностей.
Различают несколько видов вывихов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Подавляющее же большинство вывихов составляют вывихи приобретенные, а точнее травматические, так как патологические вывихи (разобщение суставных поверхностей вследствие заболевания: опухоль, туберкулез, остеомиелит и пр.) встречаются редко и обычно рассматриваются как суставная форма соответствующего заболевания.
По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).
Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.
Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).
Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщающихся с полостью сустава или суставными поверхностями) и закрытыми.
Открытый вывих, как и все открытые повреждения, является показанием к оперативному лечению.
МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой считают периферическую часть конечности по отношению к центральной.
ДИАГНОСТИКА
Вывих диагностируется при наличии следующих данных:
■ травма в анамнезе с характерным механизмом,
■ болевой синдром,
■ деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом
суставной конец может пальпироваться или быть виден на глаз в необычном для него месте,
■ вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще — укорочение),
■ отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе,
■ «пружинящая фиксация»: при пассивном движении при попытке выведения конечности из вынужденного положения отмечается эластическое, пружинящее сопротивление, а затем она вновь принимает исходное положение.
Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское ис- следование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление смещения периферического суставного конца), но и позволяет выяснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий с участками костной ткани, что существенно меняет тактику лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последующем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. При застарелых вывихах вправить их, как правило, можно только предприняв оперативное вмешательство.
а) Первая помощь
Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобилизации и введении анальгетиков при выраженном болевом синдроме. Для вправления вывиха пострадавшего как можно быстрее следует доставить в травматологический пункт.
б) Вправление вывиха
Вправление вывиха должен производить специалист — врач-травматолог.
Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.
в) Оперативное лечение вывихов
Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:
■ открытые вывихи,
■ невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),
г) Иммобилизация и реабилитация
После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели. Для этого используют гипсовые повязки или лонгеты. Через несколько дней они могут быть заменены на косыночную повязку (для плеча) или другие способы мягкой иммобилизации.
Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, проводят курс лечебной физкультуры.
Полное излечение наступает через 30-40 дней, а возможность полной нагрузки достигается через 2-3 месяца.