РЕАНИМАЦИЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЦНС. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

1. 1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОНМК

I64 Инсульт неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61.9 Внутримозговое кровоизлияние, неуточненное

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака» [1].

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.

Инфаркт головного мозга – некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией.

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество.

Виды нарушений мозгового кровообращения: Условно нарушения мозгового кровообращения подразделяются на две категории: инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения. Разница между ними в одном: если очаговые симптомы (парезы или расстройства речи, или зрительные нарушения и т.д.) длятся не дольше 24 часов, такое нарушение мозгового кровообращения относят к преходящим, если более 24 часов - к инсультам.

Различают два основных вида инсульта, существенно отличающихся друг от друга: внутримозговое кровоизлияние - геморрагический инсульт, и инфаркт мозга - ишемический инсульт.

Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

Факторы риска

Немодифицируемые факторы:

• возраст (с возрастом риск развития инсульта, особенно ишемического, повышается).

• мужской пол (мужчины более подвержены сосудистым заболеваниям).

• генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям, приводящим к инсульту (например, артериальная гипертензия, сахарных диабет, ожирение).

Модифицируемые факторы:

• атеросклероз сосудов головного мозга;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• курение;

• гиперхолестеринемия;

• инсульт или ПНМК в анамнезе;

• ишемическая болезнь сердца, включая мерцательную аритмию;

• инфаркт миокарда в анамнезе;

• стенозы магистральных артерий головы;

• продолжительный прием оральных контрацептивов;

• злоупотребление алкоголем;

Потенциально модифицируемые факторы риска:

• диета;

• ожирение;

• малоподвижный образ жизни;

• эмоциональный стресс;

• Алкоголь;

• злоупотребление наркотиками;

• Коагулопатия;

• прием эстрогенсодержащих препаратов;

• активный воспалительный процесс;

• бессимптомный стеноз сонных и позвоночных артерий.

Наиболее значимыми факторами являются артериальная гипертензия и атеросклероз, при сочетании нескольких факторов риск развития инсульта значительно увеличивается: 1-2 фактора - на 6%, 3 и более - на 19%.

Клинические проявления ОНМК

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным возникновением очаговой симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента. Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Симптомы, позволяющие заподозрить ОНМК

Нарушение сознания

Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение, сопор, кома.

Оценка сознания по шкале ком Глазго. При наличии сознания спросите у пациента имя, возраст, время и место нахождения.

Нарушение речи

Отсутствует речевая продукция. Речь бессвязная по смыслу, с множеством ошибок в словах. Нарушены восприятие и понимание обращенной речи. Нарушена артикуляция (неразборчивое произношение слов). Нарушена фонация (осиплость голоса).

Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя, время, возраст. Для оценки понимания обращенной речи попросите выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык).

Нарушение движений и координации

Слабость мышц лица с одной стороны в сочетании со слабость мышц в одной конечности. Мышечная слабость или отсутствие движений в конечностях с одной стороны или во всех конечностях. Нарушена координация при ходьбе и/или при выполнении точных движений. Нарушено глотание.

Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой»: заметна асимметрия лица; язык ориентирован не по средней линии, отклоняется в сторону (девиация); выявляется сглаженность носогубной складки, опущение одного из углов рта, вытекание слюны.

Проба Барре: Попросите больного подержать вытянутые вперед руки (в положении лежа руки подняты до угла 45 градусов) в течение 10 секунд – быстро опускается пораженная рука. В случае паралича больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

Попросите больного поднять и подержать обе ноги, согнутые в коленях.

Оценка тяжести инсульта по Лос-Анджелесской шкале моторного дефицита (LAMS).

Нарушение координации движений

Промахивание и интенционное дрожание при выполнении указательных проб (пальце-носовой и пяточно-коленной). Пошатывание или падение в сторону в позе Ромберга.

Нистагм. Остро возникшее головокружение в сочетании с нарушением координации движений, тошнотой и рвотой.

Попросите пациента вытянуть руки перед собой и с закрытыми глазами быстро коснуться носа поочередно обоими указательными пальцами.

Постоять в позе Ромберга с закрытыми глазами.

Попросите следить за движущимся пальцем глазами (в стороны и по вертикали).

Нарушение чувствительности

Нарушена болевая и/или температурная чувствительность в половине лица и одной конечности или в половине лица и половине туловища.

Нанесите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их как более слабые.

Нарушение зрения

Слепота на один глаз. Выпадение полей зрения. Страбизм (расходящийся, сходящийся), сопровождающийся диплопией. Ограничение движений глазных яблок и век (при вертикальном или горизонтальном взоре, при конвергенции).

Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны, оцените разницу в величине зрачков. Вносите в поле зрения пациента предмет и спрашивайте, видит ли он этот предмет, оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза в отдельно.

Нарушение функции тазовых органов

Задержка мочеиспускания и/или дефекации. Недержание мочи и/или кала.

Нарушение глотания

Полезен расспрос самого пациента или родственников. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса), в случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу, лекарства через рот.

ПОМОЩЬ:

1) Придать положение с приподнятым на 30 градусов изголовьем.

2) Пульсоксиметрия.

3) ЭКГ.

4) Глюкометрия.

5) Оценка неврологического дефицита по шкале LAMS (прил 1)

6) Катетеризация вены или в/костный доступ.

7) Магния сульфат 2500 мг (25%-10 мл) в разведении 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в/в капельно 30-60 капель в минуту.

8) Ингаляция кислорода при сатурации < 94%.

При САД > 200 мм рт ст:

Урапидил 12,5-25 мг в/в. Снижение систолического АД не более 15% от исходного уровня. (При исходном 220 мм снижение до 185 мм)

При САД < 100 мм рт ст:

Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта:

Допамин 200 мг + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. или

Норэпинефрин (Норадреналин) 16 мг в 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в/в капельно со скоростью 0,5-5 мкг/кг/мин.

При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. Санация глотки, устойчивое положение на боку.

При температуре тела выше 38,0 С:Парацетамол 500 мг или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м

При судорогах, психомоторном возбуждении: Диазепам (Сибазон) 10-20 мг в/в

При гипогликемии (< 3,7 ммоль/л):Декстроза (Глюкоза) 40%-20-40 мл в/в.

При гипергликемии (> 10 ммоль/л):Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

При коме и нарушении дыхания (ДН III-IV ст.) и коме:

См. Кома неясного генеза у взрослых
Кома неясного генеза у детей

Тактика

Медэвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом.

При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в поликлинику

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I61.9 Внутримозговое кровоизлияние, неуточненное

Внезапное начало с головной боли, рвоты, в дальнейшем - угнетение сознания. Часто на фоне физической нагрузки или во время гипертонического криза. При геморрагическом инсульте преобладает общемозговая симптоматика.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия. При прорыве крови в желудочки мозга - горметония: приступы тонического напряжения мышц сменяются их гипотонией.

Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства. Синдром Вебера (мидириаз на стороне поражения и контрлатеральный гемипарез).

При субарахноидальном кровоизлиянии преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингеальные симптомы появляются через несколько часов.

ПОМОЩЬ: 1) Возвышенное положение головы пациента; 2) Пульсоксиметрия; 3) Ингаляция кислорода при сатурации < 92%; 4) Глюкометрия; 5) Термометрия; 6) ЭКГ; 7) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

При САД > 150 мм рт.ст. Урапидил 12,5–25 мг (2,5–5 мл) в/в медленно. Снижение САД не более 15% от исходного уровня.

При САД < 100 мм рт.ст.: Натрия хлорида 0,9% – 250-500 мл в/в.

При отсутствии эффекта: Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин) или Норэпинефрин 16 мг в разведении р-ра Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5–5 мкг/кг*мин.

При головной боли: Кеторолак 30 мг (1 мл) в/в

При судорогах, психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в

При рвоте: Санация ротоглотки, придать устойчивое положение на боку; Метоклопрамид 10 мг (2 мл) в/в

При температуре тела > 38°С: Кетопрофен 100 мг в/в или в/м.

При гипогликемии < 3,7 ммоль/л: Декстроза 40% – 20-40 мл в/в.

При гипергликемии > 10 ммоль/л: Натрия хлорид 0,9%–250-500 мл в/в капельно

При коме, при быстро прогрессирующем угнетении сознания, при нарушении дыхания (ДН III–IV ст.):

Тактика

1) Медэвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом.

2) При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа. 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.