РЕАНИМАЦИЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЦНС. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

2. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОМ

Кома - наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, - характеризуется глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Различают следующие уровни нарушения сознания:

ü оглушение,

ü сомнолентность,

ü прекома,

ü сопор (или неполная кома)

ü кома.

Оглушение - заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость.

Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.

Сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Классификация:

- Первичные «мозговая кома»;

· травматическая (при черепно-мозговой травме);

· цереброваскулярная (при острых сосудистых нарушениях кровообращения в головном мозге);

· эпилептическая (результат эпиприпадков);

· менингоэнцефалитическая (результат воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек);

· гипертензионная (из-за опухоли в головном мозге и черепе).

- Вторичные - эндогенные факторы, внешние факторы.

· эндокринная (диабетическая при сахарном диабете (их несколько видов), гипотиреоидная и тиреотоксическая при заболеваниях щитовидной железы, гипокортикоидная при острой недостаточности надпочечников, гипопитуитарная при тотальном дефиците гормонов гипофиза);

· токсическая (при почечной или печеночной недостаточности, при отравлении какими-либо веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, угарным газом и так далее), при холере, при передозировке наркотиков);

· гипоксическая (при тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, при анемии);

· комы при воздействии физических факторов (термическая при перегревании или переохлаждении, при поражении электрическим током);

· кома при значительном дефиците воды, электролитов и пищи (голодная, при неукротимой рвоте и поносе).

В зависимости от тяжести состояния (глубины угнетения сознания) принято выделять следующие виды ком:

· I степени (легкая, подкорковая);

· II степени (умеренная, переднестволовая, «гиперактивная»);

· III степени (глубокая, заднестволовая, «вялая»);

· IV степени (запредельная, терминальная).

Степени комы.

Кома I степени

Ее называют подкорковой, потому что на этой стадии происходит торможение деятельности коры головного мозга и растормаживание глубже лежащих отделов мозга, именуемых подкорковыми образованиями. Она характеризуется такими проявлениями:

· ощущением, что больной находится во сне;

· полной дезориентацией больного в месте, времени, личности (растормошить больного невозможно);

· отсутствием ответов на задаваемые вопросы. Возможно нечленораздельное мычание, издавание различных звуков вне связи с происходящим извне;

· отсутствием нормальной реакции на болевой раздражитель (то есть реакция слабая и весьма замедленная, например, при уколе иглой руки больной ее не отдергивает сразу, а лишь слабо сгибает или разгибает через некоторое время после нанесения болевого раздражения);

· спонтанные активные движения практически отсутствуют. Иногда могут возникать сосательные, жевательные, глотательные движения как проявление рефлексов головного мозга, которые в норме подавляются корой больших полушарий;

· мышечный тонус повышен;

· глубокие рефлексы (коленный, ахиллов и другие) повышаются, а поверхностные (роговичный, подошвенный и другие) угнетаются;

· возможны патологические кистевые и стопные симптомы (Бабинского, Жуковского и другие);

· реакция зрачков на свет сохранена (сужение), могут наблюдаться косоглазие, спонтанные движения глазных яблок;

· отсутствием контроля над деятельностью тазовых органов;

· обычно самостоятельное дыхание сохранено;

· со стороны сердечной деятельности наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).

Кома II степени

На этой стадии деятельность подкорковых образований затормаживается. Нарушения опускаются до передних отделов ствола мозга. Эта стадия характеризуется:

· появлением тонических судорог или периодических вздрагиваний;

· отсутствием речевой деятельности, словесный контакт невозможен;

· резким ослаблением реакции на боль (незначительное шевеление конечности при нанесении укола);

· угнетением всех рефлексов (и поверхностных, и глубоких);

· сужением зрачков и слабой их реакцией на свет;

· повышением температуры тела;

· повышенной потливостью;

· резкими колебаниями артериального давления;

· выраженной тахикардией;

· нарушением дыхания (с паузами, с остановками, шумное, с различной глубиной вдохов).

Кома III степени

Патологические процессы достигают продолговатого мозга. Риск для жизни возрастает, а прогноз для восстановления ухудшается. Стадия характеризуется следующими клиническими признаками:

· защитные реакции в ответ на болевой раздражитель утрачиваются полностью (больной даже не шевелит конечностью в ответ на укол);

· поверхностные рефлексы отсутствуют (в частности, роговичный);

· наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;

· зрачки расширены и не реагируют на свет;

· дыхание становится поверхностным и аритмичным, мало продуктивным. В акте дыхания участвует дополнительная мускулатура (мышцы плечевого пояса), чего в норме не наблюдается;

· артериальное давление снижается;

· возможны периодические судороги.

Кома IV степени

На этой стадии признаки деятельности головного мозга отсутствуют. Это проявляется:

· отсутствием всех рефлексов;

· максимально возможным расширением зрачков;

· атонией мышц;

· отсутствием самостоятельного дыхания (только искусственная вентиляция легких поддерживает обеспечение организма кислородом);

· артериальное давление падает до нуля без медикаментозных препаратов;

· падением температуры тела.

Достижение комы IV степени имеет высокий риск смертельного исхода, приближающийся к 100%.

Алгоритм экспресс-обследования пациента в коме на ДГЭ

1. Оценка общей тяжести его состояния и глубины нарушения сознания (по Шкале Глазго).

2. Выявление признаков расстройства центрального и периферического кровообращения и нарушения внешнего дыхания (показатели АД, пульса, частоты дыхания, сатурации).

3. Проведение постоянного контроля АД, пульсоксиметрии, ЭКГ.

4. Неврологическое обследование минимально, но информативно:

4.1. Выраженность общемозговой симптоматики (в первую очередь – рвота и судороги);

4.2. Наличие очаговой неврологической симптоматики (выявляются при оценке по Шкале Глазго).

5. Сразу учесть сопутствующую травматическую патологию, которая потребует срочного нейрохирургического обследования и оказания помощи.

6. Оценить выявленную при осмотре соматическую патологию, и её влияния на тяжесть комы.

7. Учесть наличие запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе и другие признаки отравления.

8. При проведении интенсивной терапии, наблюдение за динамикой состояния.

Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания.

1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины).

2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) - эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка).

3. Сахарный диабет в анамнезе + результат глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л + рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л + резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома.

4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая травма.

5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование (опухоль) головного мозга.

6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта), психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). - Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов, отравление неизвестным веществом.

7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом, гипоксическая кома.

8. Другие причины, способные вызвать потерю сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС), инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп.

9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит, портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний - предагональное и агональное состояние.

ПОМОЩЬ

Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

Глюкометрия.

Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства

ИВЛ/ВВЛ

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 500 мл или Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно

ЭКГ(ЭКП). ЭКГ-мониторинг.

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня: Установка второго в/венного катетера

Одновременно с инфузией солевого раствора: Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Дектрозы 5% или Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно

При судорогах: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в

Тактика

1. Медицинская эвакуация в больницу.

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на «103» через 2 часа.

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.

R40.2 Кома неуточненная

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

АТОМИК (наиболее частые причины комы): А - алкоголь, Т - травма, О - отравление, М - метаболические нарушения (кетоацидоз, уремия), И - инфекция, К- карбон (отравление угарным газом).

ПОМОЩЬ:

Положение больного на боку.

Санация верхних дыхательных путей.

Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

Глюкометрия.

Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 250-500 мл (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250-500 ml) в/в капельно.

ЭКГ-мониторинг.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня: Установка второго в/венного катетера.

Норэпинефрин 0,03–3 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.

---

При судорогах: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) (Sol. Sibazoni 0,5%-2 ml) в/в.

При продолжающихся судорогах: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в, ингаляция кислорода.