. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) – это тяжелое осложнение различных заболеваний с поражением сердца, сосудов и нарушений гемодинамики, которое приводит к развитию критического состояния, требующего немедленной интенсивной терапии.

При недостаточности кровообращения наступает резкое нарушение кровоснабжения жизненно важных органов и снижение их функции.

Снижение кровотока сопровождается уменьшением доставки к органам и тканям кислорода и питательных веществ.

В механизме развития ОССН лежат факторы:

1) ОССН развивается у пациентов, в анамнезе которых лежит хроническое заболевание миокарда, которое приводит к несостоятельности сердца как насоса.

2) Развитие ОССН у 15-20% абсолютно здоровых людей, у которых в анамнезе отсутствуют какое-либо заболевания сердца, но оно возникает в результате раздражения нейро- гуморальной системы (стресс).

Клиника ОССН:

 тахикардия

 одышка

 нарушения ритма сердца

 появление в легких «застойных» хрипов

 акроцианоз

 увеличение печени

 отеки на нижних конечностях.

Снижение АД на фоне тахикардии и одышки свидетельствует об угнетении кровообращения; критическое состояние переходит в терминальное. Остановка кровообращения наступает при фибрилляции желудочков сердца или при асистолии.

1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это внезапное развитие недостаточности кровообращения, обусловленное первичным нарушением сократительной функции сердца.

Острая левожелудочковая недостаточность

Острая сердечная недостаточность

 ТЭЛА

Острая правожелудочковая недостаточность

Причины ОСН: острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, пороки сердца, гипертонический криз, фибрилляции желудочков и предсердий, сердечные аритмии, острое гипоксическое или постгипоксическое состояние, резкое нарушение ОЦК (более 70%), экзо, - эндо интоксикации, сепсис, ХПН, анафилактический шок

~ инфаркт миокарда

 кардиогенный шок

I50.1 Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма)

Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее имевшейся хронической сердечной недостаточности.

Диастолическая дисфункция левого желудочка: нарушение наполнения левого желудочка, высокое давление в левом предсердии, сердечная астма (интерстициальный отек легких), альвеолярный отек легких.

Систолическая дисфункция левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный шок.

Сочетание диастолической и систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком.

Независимо от форм ОЛН клинические проявления проходят в виде острого отека легких (ОЛ) – застой крови в малом круге кровообращения.

Клиника отека легких: одышка, сухой кашель, нарастающее удушье => остановка сердца.

Начинается внезапно, чаще ночью, с чувства недостатка воздуха, переходящего в сильную одышку с частотой дыхания до 40-60 в 1 мин, инспираторного или смешанного типа, а затем в удушье. Страх смерти. Положение вынужденное, сидячее.

Кашель, нередко с выделением равномерно-розовой пенистой мокроты (признак развивающегося отека легких) или с примесью крови в виде прожилок.

Цианоз лица (особенно губ и кончика носа), холодный пот. Зрачки расширены.

Тоны сердца глухие. Пульс учащенный, малый, иногда аритмичный. Артериальное давление снижается.

Отек быстро прогрессирует: цианоз увеличивается, дыхание становится шумным, клокочущим; количество влажных хрипов над легкими увеличивается. Пульс нитевидный. Головокружение, тошнота, иногда рвота, потеря сознания, судороги. Возможно дыхание Чейна- Стокса (характеризуется нарастанием и уменьшением амплитуды и частоты дыхательных движений и наличием пауз в дыхании между этими волнами).

Неотложная помощь:

1) Придать положение с высоко поднятым изголовьем;

2) Пульсоксиметрия;

3) Ингаляция кислорода;

4) ЭКГ;

5) ЭКГ-мониторинг;

6) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.

При систолическом АД ≥ 90 мм рт. ст.:

1) Изосорбида динитрат 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч) или Нитроглицерин 10 мг разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно (от 1 мг/ч до 10 мг/ч);

2) Фуросемид 40 мг в/в болюсом (пациентам с проявлениями застойной сердечной недостаточности),

При неэффективности и/или пациент постоянно принимает петлевые диуретики - ввести повторно: Фуросемид 40 мг в/в болюсом.

При систолическом АД < 90 мм. рт. ст.:

Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (от 1,5 -3,5 мкг/кг/мин до > 5 мкг/кг/мин) или Норэпинефрин 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно 0,2-1,0 мкг/кг/мин.

При выраженном психомоторном возбуждении:

Морфин до 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-20 мл в/в дробно в минимальной эффективной дозе.

При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком:

Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5-10 см вод.ст.

При дыхательной недостаточности SpO2 ≤ 80% на фоне масочной вентиляции (НИВЛ/СРАР) или при противопоказаниях к НИВЛ/СРАР:

1) Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства;

2) См. раздел «Анестезиология и реаниматология»;

3) ИВЛ/ВВЛ (до 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5-10 см вод. ст.).

Тактика.

1. Медэвакуация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом в отделение кардиореанимации (кардиологическое отделение), минуя приемное отделение.

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу: актив на «103» через 2 часа.

3. При повторном отказе – актив в поликлинику.

Кардиогенный шок – развивается в остром периоде ИМ и характеризуется резким снижением АД (гипотензией) на фоне болевого синдрома (осложнение ИМ).

Возможны 4 варианта развития:

1. Истинный кардиогенный – резкое снижение сократимости миокарда.

2. Рефлекторный (болевой) – при резком болевом приступе, который ведет к снижению АД за счет рефлекторного изменения сосудистого тонуса.

3. Аритмический – при нарушениях сердечного ритма.

4. Ареактивный – когда лечение неэффективно, несмотря на применение медикаментов, реакция ССС отсутствует.

5. Шок при разрыве миокарда – развивается вследствие резкого болевого синдрома и нарушения гемодинамики.

Клиника КШ:

На фоне признаков острого ИМ появляются симптомы:

- прогрессирующей слабости

- страх смерти

- одышка, сердцебиение

- бледность, холодный пот

- нарастает акроцианоз (синеватая окраска носа, ушей, ногтевых лож, слизистых оболочек губ), появляется мраморность кожи

- тахикардия, в крайне тяжелых состояниях пульс нитевидный или не определяется

- снижение систолического АД до критических показателей (ниже 70)

- выраженный спазм периферических сосудов, который сопровождается похолоданием конечностей; параллельно развивается нарушение функций ЦНС с переходом больного в коматозное состояние

- блокирование выделительной функции почек => снижение почасового диуреза (проводят катетеризацию) – олигурия => олигоанурия => анурия

При обнаружении признаков кардиогенного шока необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь, оказать человеку неотложную помощь:

ПОМОЩЬ:

Пульсоксиметрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

При SpO2 90% и менее: Ингаляция кислорода.

При истинном шоке:

Норэпинефрин 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в со скоростью 0,5-5 мкг/кг/мин капельно или через шприцевой дозатор.

При невозможности использования Норэпинефрина:

Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин или введение с помощью шприцевого дозатора.

Гиповолемический (в том числе при распространении на правый желудочек, рефлекторной реакции на болевой приступ, сопутствующей абсолютной гиповолемии):

Натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно в течение 5 минут.

При отсутствии эффекта: Натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно в течение 5 минут

При отсутствии эффекта: Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор

или Допамин 5–7 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор

или Добутамин 5–7,5 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в капельно или через шприцевой дозатор (для бригад АиР)

Тахиаритмогенный шок: Премедикация и синхронизированная кардиоверсия

Брадиаритмогенный шок: Атропин 0,5-1 мг в/в, Допамин 5-15 мкг/кг в мин. в/в капельно или через шприцевой насос; временная кардиостимуляция (для бригад АиР).

Тактика Медэвакуация в стационар. Транспортировка лежа на носилках.

При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в поликлинику.

Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.

Острая правожелудочковая недостаточность.

ОСН по правожелудочковому типу развивается при возникновении острых перегрузок правых отделов сердца и при заболеваниях миокарда.

ОПН развивается вследствие тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) и пороках сердца.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) – это закупорка легочной артерии или ее крупных или мелких ветвей частицами, переносимыми с кровью.

Если тромб большой и перекрывает просвет ствола легочной артерии, смерть может наступить моментально. ТЭЛА самое тяжелое проявление недостаточности сосудов, летальность от которого 90% и выше.

Возникает после травм, операций, при тромбофлебитах, ИМ, новообразованиях и др.

Может происходить при переходе от длительного постельного режима в вертикальное положение; одной из основных причин служит тромбофлебит тазовых органов, нижних конечностей.

Ведущее значение имеют механическая закупорка основного ствола легочной артерии или ответвлений или рефлекторные реакции.

Формы ТЭЛА:

1. Молниеносная. Длительность несколько минут. Летальность (при интенсивном лечении) – 50 %. Острые рефлекторные реакции в системе кровообращения (артериолоспазм малого, коллапс большого круга), дыхания (бронхиолоспазм – острая дыхательная недостаточность), прогрессирующая недостаточность сердечной деятельности до остановки сердца.

Симптомы:

1) Острое внезапное начало

2) Резкие боли за грудиной

3) Психомоторное возбуждение, беспокойство, страх

4) Потеря сознания

5) Одышка

6) Выраженный цианоз

7) Фибрилляция

8) Остановка сердца

2. Острая. Длительность несколько часов. Симптомы:

1) Внезапная одышка

2) Боль в груди

3) Кашель с выделением кровянистой мокроты

4) Резкий цианоз или бледность

5) Набухание шейных вен

6) Внезапные «инфарктноподобные» боли, нитроглицерином не купируются

7) Одышка, приступы удушья

8) Пульс слабый

9) Понижение АД

10) В легких хрипы

3. Подострая. Длительность несколько часов. Симптомы:

1) Все симптомы острой формы слабее выражены

2) Повышение температуры до 38⁰

3) При нарастании сердечной недостаточности м.б. отек легких

Неотложная помощь:

1) ЭКГ;

2) ЭКГ-мониторинг;

3) Ингаляция кислорода при SpO 2 < 90% ;

4) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

5) Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг п/к.

При приеме антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) и прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан) - Гепарин не вводить!

При шоке:

1) Натрия хлорида 0,9% -500 мл в/в капельно;

2) Допамин 200 мг в разведении натрия хлорида 0,9% -250 мл в/в капельно (5 -15 мкг/кг*мин) или Норэпинефрин (норадреналин) 16 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг*мин.

При сохранении SpO2 ≤ 90% на фоне ингаляции кислорода максимальным потоком:

Масочная вентиляция (НИВЛ/СРАР) с ПДКВ 5-10 см вод. ст.

При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг (0,5–1 мл) в/в.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках; 2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа; 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.

Интенсивная терапия острой сосудистой недостаточности (синкопальное состояние, коллапс).

Обморок – синкопальное состояние – это острое малокровие головного мозга. Является одной из легких форм острой сосудистой недостаточности. Обусловлен острой сосудистой недостаточности. Обусловлен остро наступившим малокровием головного мозга.

R55 Обморок, коллапс (Ds. Постсинкопальное состояние)

I95.9 Гипотензия неуточненная

Виды обмороков

Вазодепрессорный (простой, вазовагальный) обморок (страх, тревога, ожидание неприятных болезненных процедур, вид крови, перегревание)

Психогенный (резко отрицательные эмоции, испуг, неприятное зрелище).

Синокаротидный (при резком повороте головы, тугом воротничке).

Ортостатический (быстрый переход из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии, особенно в душном помещении).

Никтурический встречается редко (ночью во время мочеиспускания). У детей с выраженной ваготонией, обморок провоцируется натуживанием и задержкой дыхания.

Кашлевой (на фоне длительного приступа кашля).

Гипервентиляционный встречается достаточно часто. При панических атаках, истерических припадках, физической перегрузке, сильном волнении, форсированном дыхании.

Рефлекторный (при заболеваниях глотки, гортани, пищевода, при диафрагмальных грыжах, раздражении плевры, брюшины и перикарда).

Соматогенный (стенозы аорты и лёгочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром слабости синусового узла, синдром удлинённого интервала Q-T, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, гипогликемия, гиповолемические и анемические состояниях нарушения внешнего дыхания).

Клиника

Предобморочное состояние. Головокружение, тошнота, нехватка воздуха, дискомфорт, нарастающая слабость, чувство тревоги и страха. У детей появляются шум или звон в ушах, потемнение в глазах, неприятные ощущения в области сердца и в животе, сердцебиение.

Период потери сознания - от нескольких секунд до нескольких минут. Отмечается резкая бледность кожи, выраженная мышечная гипотония, слабый, редкий пульс, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, расширение зрачков со сниженной реакцией на свет. Возможны судороги (клонические или тонические) и непроизвольное мочеиспускание.

Состояние после обморока какое-то время сохраняются тревожность, чувство страха, адинамия, слабость, одышка, тахикардия.

Основные причины: психические травмы, потрясения, сильные отрицательные (чаще) эмоции, болевой синдром, переутомление, сердечно-сосудистые заболевания, массивные кровопотери, интоксикации, инфекционные заболевания, после медицинских вмешательств, резком переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Неотложная помощь:

1) ЭКГ (ЭКП).

2) Глюкометрия.

3) Пульскосиметрия.

4)Положение больного лежа на спине с приподнятым ножным концом

5)Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха

6)Нашатырный спирт

7)Растирать кожу лица, обрызгать лицо холодной водой

8)Кофеин 10% 1-2 мл или кордиамин 1-1,5 мл подкожно

9)Согреть, накрыть одеялом. Дать выпить горячий крепкий кофе или чай

10)Контроль за функциональными показателями

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.

Коллапс – острая сосудистая недостаточность – отличается от обморока тяжестью проявлений и длительностью течения. Характеризуется резким падением артериального, венозного давления, уменьшением объема циркулирующей крови, минутного объема кровообращения, выраженной гипоксией, нарушениями обмена веществ, поражением центров головного мозга.

Возникает при интоксикациях, инфекционных заболеваниях, острой надпочечниковой недостаточности, болезнях сердца (при инфаркте миокарда и остром миокардите).

Причины развития коллапса:

Сосудистый коллапс:

1) Патологические процессы, сопровождающиеся сердечной недостаточностью

2) Инфекционные заболевания (с критической температурой)

3) Заболевания внутренних органов (тяжелые пневмонии, о.панкреатит, перитонит)

4) Отравления

5) Электротравмы

6) Перегревание

7) Понижение О² в воздухе

Геморрагический коллапс:

1) Массивная кровопотеря с значительным уменьшением ОЦК

Кардиогенный коллапс:

1) Заболевания сердца: инфаркт миокарда (кардиогенный шок), острый миокардит, острый перикардит, ТЭЛА

Клиника:

1) Резкая слабость, адинамия, заторможенность

2) Кожа бледная с цианотичным оттенком и мраморностью

3) Холодный липкий пот

4) Дыхание поверхностное, учащенное

5) Пульс учащенный малого наполнения, слабого напряжения, нередко определяется с трудом

6) Артериальное давление до 40-50 мм рт ст, определяется с трудом

7) Температура тела понижена

8) Возможна рвота

9) Зрачки расширены

Неотложная помощь:

1) Полный покой, горизонтальное положение с приподнятым ножным концом.

2) Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха

3) Тепло (укрыть одеялом, положить грелки).

4) Оксигенотерапия

5) Горячий крепкий чай, кофе.

6) Катетеризация вены

7) Кордиамин 1-2 мл в/в или Мезатон 1% - 0,5-1 мл* в/м или
Дексаметазон 8-20 мг в/в.

При отсутствии эффекта или САД менее 70 мм рт ст:

Мезатон 1% - 0,5 мл в/м + 0,3-0,5 мл Мезатона + мл физраствора в/в медленно или

Мезатон 1%-1 мл + 200 мл физраствора в/в капельно или Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-10 мкг/кг/мин или Норэпинефрин (Норадреналин 16 мг) в 250 мл физраствора 1-5 мкг/кг/мин в/в капельно.