. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

2. 3. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это патологическое состояние организма, обусловленное пониженным поступлением или усвоением кислорода.

ОДН развивается в результате нарушений факторов внешнего дыхания, который не обеспечивает нормальный газовый состав крови, т.е. происходит неспособность доставки О₂ тканям и органам и выделения из организма СО₂.

Причины ОДН:

1) Нарушение проходимости дыхательных путей (закупорка слизью, кровью, инородными телами).

2) Угнетение дыхательной мускулатуры всей легочной системы лекарственными препаратами.

3) Угнетение дыхательного центра в связи с какой-либо катастрофой в головном мозге (геморрагический инсульт).

4) Механическая травма грудной клети, деформация реберного каркаса.

5) Астматический статус (бронхиальная астма).

Физиологические показатели дыхания:

1) Потребление О₂ в 1 мин – 200-250 мл.

2) За сутки человек выделяет до 12 л СО_2.

3) Общее содержание СО₂ в 100 мл крови:

- венозной крови на 100 мл СО₂ = 63 мл

- артериальной крови на 100 мл СО₂ = 59 мл

По клинической классификации различают 3 степени ОДН.

Степени ОДН

	Сознание	ЧДД	Цвет кожи	ЧСС	АД	SpO₂ на фоне оксиге-нотерап.
Норм	Ясное	12-16	Обычный	Норма	Норма	96-99%
ОДН I	Ясное	14-20	Бледность, умеренный цианоз	100-110	Норма, умеренная гипертензия	92-95%
ОДН II	Может быть возбуждение, агрессивность	20-30	Цианоз	110-120	Умеренна гипертензия	90-91%
ОДН III	Спутанность, оглушение	30-40	Выраженн. цианоз	120-140	Гипертензия	85-89%
ОДН IV	Гипоксическая кома, судороги, мидриаз	Более 40	«мрамор-ный цианоз»	> 140 или < 60, возм. аритмия	Гипотензия	Менее 85%

NB. У пациентов с низким уровнем гемоглобина цианоз может отсутствовать.

T75.1 Утопление и несмертельное погружение в воду (Ds. Утопление несмертельное)

В анамнезе – погружение в воду.

Истинное утопление

В легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг).

Пресная вода вызывает гемодилюцию. Морская вода вызывает гемоконцентрацию.

Асфиксическое утопление

Стойкий ларингоспазм. «Ложнореспираторные» вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пены, заполняющей дыхательные пути.

Синкопальное утопление

Смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом спазме вследствие попадания воды даже в небольших количествах в верхние дыхательные пути.

«Смерть в воде»

Утопление связано с остро развившемся заболеванием: инфаркт миокарда, тяжёлая травма, эпиприпадок и др. Попадание воды в лёгкие является вторичным, на фоне потери сознания.

Вторичное утопление

После выведения пострадавшего из состояния клинической смерти на догоспитальном и госпитальном этапе – резкое ухудшение состояния в связи с повторным отеком легких.

Бессознательное состояние, или возбуждение, или заторможенность,

неадекватная реакция на обстановку.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичные или бледные.

Подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие.

Дыхание шумное, приступообразный кашель, выделение пенистой жидкости изо рта.

Гипертензия и тахикардия или гипотензия и брадикардия.

Часто – рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

Тризм жевательной мускулатуры.

Зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

Для асфиксического и «синкопального» утопления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.

ПОМОЩЬ:

Первичный осмотр. Оценка состояния и гемодинамики. Санация дыхательных путей.

По возможности удаление жидкости из желудка. Иммобилизация воротниковой шиной. Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступ; ЭКГ; ЭКГ мониторинг.

Развитие отека легких при утоплении в пресной воде:

Ингаляция кислорода;

Фуросемид 40–100 мг в/в; Преднизолон 30 мг;

При сохранении сатурации <90%: применение ПДКВ (CPAP) .

Солевая гиповолемия, гипокалиемия:

Калия и магния аспарагинат (Аспаркам) 10-20 мл на физ. растворе (дети: 1- 2 мл/год – максимум - 10 мл) в/в капельно.

При общем охлаждении:

Укрыть металлизированным одеялом – серебристой стороной к больному.

При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2 мл в/в.

При недостаточном эффекте:

Диазепам 10-20 мг в/в

При коме при нарушении дыхания (ДН III-IV ст.), при неэффективности масочной вентиляции и сохранении сатурации <80%:

Санация верхних дыхательных путей. Применение ларингеальной маски

(для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг в/в

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационар.

Обструкция дыхательных путей инородными телами

Т17.1 Инородное тело в носовом ходе

T17.2 Инородное тело в глотке

T17.3 Инородное тело в гортани

T17.4 Инородное тело в трахее

T17.5 Инородное тело в бронхе

T17.8 Инородное тело в другом или нескольких отделах дыхательных путей

T17.9 Инородное тело в неуточненной части дыхательных путей

Неполная обтурация «Беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникший на фоне приема пищи. Пациент обхватывает руками горло. При инородном теле в верхних дыхательных путях - одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах – экспираторная. Свистящее дыхание, возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей. При аускультации легких – ослабление дыхательных шумов с одной стороны или обеих сторон.

Полная обтурация Асфиксия, цианоз, потеря сознания.

ПОМОЩЬ:

Инородное тело в дыхательных путях

1) Удаление инородного тела в т.ч. методом прямой ларингоскопии для бригад АиР (при расположении инородного тела выше голосовых связок);

2) фиксированное положение, удобное пациенту;

3) пульсоксиметрия;

4) ЭКГ–мониторинг;

5) Ингаляция кислорода

Инородное тело локализовано ниже голосовых связок без асфиксии или ее угрозы

1) Попытки извлечения инородного тела на догоспитальном этапе не проводятся!

2) Ингаляция кислорода

При нахождении инородного тела ниже голосовых связок с асфиксией или ее угрозой у ВЗРОСЛЫХ:

1) Придать положение туловища с наклоном вперед и нанести 5 ударов ладонью

в межлопаточную область;

2) При отсутствии восстановления проходимости дыхательных путей: придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 толчков одной или двумя руками в мезогастральную область под углом в направлении к грудной клетке (прием Геймлиха).

3) При отсутствии восстановления проходимости дыхательных путей - повторить две попытки вышеуказанных приемов в той же последовательности.

4) При отсутствии восстановления проходимости дыхательных путей – коникотомия;

6) Ингаляция кислорода;

7) ЭКГ- мониторинг.

~ ~ ~ ~ ~

При нахождении инородного тела ниже голосовых связок с асфиксией или ее угрозой у детей до 1 года:

Придать положение на животе с опущенным головным концом и произвести 5 хлопков ладонью в области лопаток.

При отсутствии эффекта:

Придать положение на спине с опущенным головным концом и произвести 5 толчков двумя пальцами в области нижней трети грудины.

При отсутствии эффекта:

Повторить 2 вышеуказанные манипуляции в аналогичном порядке.

При отсутствии эффекта:

Коникотомия. Ингаляция кислорода.

~ ~ ~ ~ ~

Инородное тело локализовано ниже голосовых связок с асфиксией или ее угрозой у взрослых и детей старше 1 года.

Пульсоксиметрия. ЭКГ-мониторинг.

Придать положение туловища с наклоном вперед и нанести 5 ударов ладонью в межлопаточную область.

При отсутствии эффекта: Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 толчков одной или двумя руками в мезогастральную область под углом в направлении к грудной клетке (Прием Геймлиха).

Прием Геймлиха проводится у детей старше 2-3 лет.

При отсутствии эффекта: Повторить 2 вышеуказанные манипуляции в аналогичном порядке.

При отсутствии эффекта: Коникотомия. Ингаляция кислорода.

~ ~ ~ ~ ~

При коме после коникотомии: ИВЛ/ВВЛ с FiO2 1.0. Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в (при десинхронизации с ИВЛ)

При коме (после удаления инородного тела):

Обеспечение венозного или внутрикостного доступа. Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара.

При отказе медицинской эвакуации в стационар - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в поликлинику.

Утопление и погружение в воду несмертельное

T75.1 Утопление и несмертельное погружение в воду (Ds. Утопление несмертельное)

В анамнезе – погружение в воду.

Истинное утопление

В легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг).

Пресная вода вызывает гемодилюцию. Морская вода вызывает гемоконцентрацию.

Асфиксическое утопление

Синкопальное утопление

«Смерть в воде»

Вторичное утопление

Бессознательное состояние, или возбуждение, или заторможенность, неадекватная реакция на обстановку.

Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичные или бледные.

Подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие.

Дыхание шумное, приступообразный кашель, выделение пенистой жидкости изо рта.

Гипертензия и тахикардия или гипотензия и брадикардия.

Часто – рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

Тризм жевательной мускулатуры.

Зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

ПОМОЩЬ:

Первичный осмотр. Оценка состояния и гемодинамики. Санация дыхательных путей.

Развитие отека легких при утоплении в пресной воде:

Ингаляция кислорода;

Фуросемид 40–100 мг в/в; Преднизолон 30 мг;

При сохранении сатурации <90%: применение ПДКВ (CPAP) .

Солевая гиповолемия, гипокалиемия:

Калия и магния аспарагинат (Аспаркам) 10-20 мл на физ. растворе (дети: 1- 2 мл/год – максимум - 10 мл) в/в капельно.

При общем охлаждении:

Укрыть металлизированным одеялом – серебристой стороной к больному.

При судорогах:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2 мл в/в.

При недостаточном эффекте:

Диазепам 10-20 мг в/в

Санация верхних дыхательных путей. Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При брадикардии (< 60 в мин): Атропин 0,5–1 мг в/в

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в

Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

T71 Странгуляционная асфиксия (повешение, удушение)

Одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи.

Классификация:

— полное повешение, когда узел расположен на затылке,

— неполное повешение, или частичное, когда узел расположен сбоку или спереди.

Клиника:

— наличие на шее странгуляционной борозда,

— отсутствие сознания,

— резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечно - полосатой мускулатуры,

— непрерывные судороги,

— кожный покров лица цианотичен,

— петехиальные кровоизлияниям склеры и конъюнктивы,

— дыхание учащенное, аритмичное,

— артериальное давление повышено, тахикардия.

Первая помощь:

1) Устранение причины асфиксии;

2) Иммобилизация шейного отдела позвоночника;

3) Респираторная поддержка (инсуффляция 100% кислорода);

4) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;

5) Натрия хлорид 0,9%- 500 мл в/в капельно.

6) Преднизолон 90-120 в/в или Дексаметазон 16 мг вв

7) Пульсоксиметрия;

8) ЭКГ-мониторинг

При судорогах: 1) Диазепам 10 мг- /1 мл (0,5% р-р) в/в, в/м

При нарастающем отеке гортани: Ларингеальную маску не применять!

1) Интубация трахеи либо кониктотомия;

2) Попытка интубации трахеи однократная. При неудачной попытке, технических сложностях интубации трахеи – коникотомия;

3) ИВЛ/ВВЛ;

Перед интубацией: Атропин 0,5-1 мг в/вв/в (при брадикардии)

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО или при нарушении дыхания (ДН III-IV ст.) - при коме: Диазепам 10 мг- /1 мл (0,5% р-р) в/в, в/м и Фентанил 1-2 мл в/в, в/м

2) ИВЛ/ВВЛ.

При коме (без признаков нарастающего отёка гортани):

1) Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи);

2) ИВЛ/ВВЛ;

Перед интубацией: Атропин 0,5-1,0 мг в/в (при брадикардии)

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО или при нарушении дыхания (ДН III-IV ст.) - при коме: Диазепам 10 мг- /1 мл (0,5% р-р) в/в, в/м , в/в и Фентанил 1-2 мл в/в, в/м

2) ИВЛ/ВВЛ.

Тактика

1) Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара;

2) При отказе от медицинской эвакуации в стационар вызов сотрудников полиции через оперативный отдел. При дальнейшем отказе от медицинской эвакуации – актив на «03 » через 2 часа;

3) При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику