Травмы грудной клетки. Травмы живота. Черепно-мозговые травмы.

1. Травмы грудной клетки. Причины, классификация, клиника, осложнения, доврачебная помощь. Сестринский уход

Травма грудной клетки — это повреждение грудной стенки, органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода) и плевральных полостей в результате механического воздействия. Это одно из наиболее опасных видов травм, так как затрагивает жизненно важные органы и может привести к острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

1.                Причины травм грудной клетки

Причины могут быть разнообразными и подразделяются на тупые (закрытые) и проникающие (открытые) травмы:

Тупые травмы (закрытые):

•  Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Удар о рулевое колесо, приборную панель, ремень безопасности, сиденье.

•  Падение с высоты: Удар о твердую поверхность.

•  Производственные травмы: Обрушения, сдавления тяжелыми предметами, удары механизмами.

•  Спортивные травмы: Удары в контактных видах спорта (футбол, хоккей, регби).

•  Бытовые травмы: Удары тупыми предметами, падения.

•  Взрывная волна: Без прямого проникновения инородных тел.

Проникающие травмы (открытые):

•  Огнестрельные ранения: Пулевые или осколочные ранения.

•  Ножевые ранения: Колотые или колото-резаные раны.

•  Нападения: Применение острых или колющих предметов.

•  Травмы острыми предметами: Осколки стекла, арматуры, дерева.

2.                Классификация и Клиника (Клиническая картина)

Травмы грудной клетки классифицируются по характеру повреждения:

2.1. Закрытые травмы грудной клетки:

Отсутствует нарушение целостности кожных покровов и плевры.

•  Ушибы грудной клетки: Повреждение мягких тканей без переломов.

  •  Клиника: Локальная боль, усиливающаяся при дыхании и движении, припухлость, гематома (синяк).

•  Переломы ребер и грудины:

  •  Клиника: Острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, движении. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. При пальпации — резкая боль, крепитация (хруст) отломков. Может наблюдаться деформация грудной клетки.

  •  Флотирующая грудная клетка (окончатый перелом): Перелом нескольких смежных ребер в двух местах, что приводит к формированию "окончатого" сегмента, который парадоксально движется при дыхании (западает на вдохе, выпячивается на выдохе).

  •  Клиника: Выраженная одышка, парадоксальное дыхание, боли, признаки дыхательной недостаточности, шок.

•  Разрыв легкого, бронха, диафрагмы, крупных сосудов, сердца:

  •  Клиника: Признаки внутриплеврального кровотечения (гемоторакс), поступления воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), подкожная эмфизема. Тяжелейшее состояние, шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность.

2.2. Открытые (проникающие) травмы грудной клетки:

Сопровождаются нарушением целостности кожных покровов и плевры, с сообщением плевральной полости с внешней средой.

•  Ранения грудной стенки:

  •  Клиника: Видимая рана, кровотечение. Если рана проникающая, возможно поступление воздуха в плевральную полость, что ведет к пневмотораксу.

  •  Открытый пневмоторакс: Воздух свободно входит и выходит из плевральной полости через рану при каждом дыхательном движении.

  •  Клиника: Характерный свистящий звук при дыхании ("хлюпающий"), пенистая кровь из раны, выраженная одышка, цианоз, беспокойство, тахикардия, шок.

  •  Клапанный (напряженный) пневмоторакс: Воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не выходит при выдохе, что приводит к прогрессирующему накоплению воздуха, сдавлению легкого и смещению средостения в здоровую сторону.

  •  Клиника: Резкое ухудшение состояния, выраженная одышка, цианоз, вздутие шеи (подкожная эмфизема), набухание шейных вен, смещение трахеи, глухость тонов сердца, резкое падение АД. Состояние крайне тяжелое, быстро приводит к смерти.

•  Гемоторакс: Скопление крови в плевральной полости.

  •  Клиника: Признаки острой кровопотери (бледность, тахикардия, гипотония), одышка, притупление перкуторного звука над зоной скопления крови.

•  Гемопневмоторакс: Сочетание крови и воздуха в плевральной полости

Скопление крови в полости перикарда, сдавливающее сердце и препятствующее его нормальной работе.

Клиника: "Триада Бека" — падение артериального давления, набухание шейных вен, глухие тоны сердца. Резкая слабость, бледность, одышка, быстро прогрессирующий шок.

Общие симптомы травм грудной клетки:

•   Боль: Различной интенсивности, усиливающаяся при дыхании, кашле, движении.

•   Одышка: Разной степени выраженности.

•   Кровохарканье: При повреждении легкого или бронхов.

•   Кашель: Часто сухой, иногда с мокротой.

•   Цианоз: Синюшность кожных покровов и слизистых (при гипоксии).

•   Подкожная эмфизема: Характерный хруст при пальпации кожи (воздух в мягких тканях).

•   Тахикардия, гипотония: Признаки шока.

•   Беспокойство, тревога: Реакция на боль и дыхательную недостаточность.

 

Осложнения

Осложнения травм грудной клетки могут быть ранними и поздними, местными и общими.

Ранние (непосредственные) осложнения:

•   Острая дыхательная недостаточность: Вследствие пневмоторакса, гемоторакса, флотирующей грудной клетки, ушиба легкого, нарушения проходимости дыхательных путей.

•   Травматический шок: Развивается вследствие болевого синдрома и массивной кровопотери.

•   Острая сердечно-сосудистая недостаточность: При тампонаде сердца, повреждении крупных сосудов, резком смещении средостения.

•   Кровотечение: Внутреннее (гемоторакс, внутрибрюшное при повреждении диафрагмы) или наружное.

•   Пневмоторакс: Открытый, закрытый, клапанный.

•   Гемоторакс, гемопневмоторакс.

•   Эмфизема средостения: Поступление воздуха в ткани средостения при повреждении трахеи, бронхов, пищевода.

Поздние осложнения:

•   Травматическая пневмония: Инфекционное воспаление легких, часто на стороне повреждения.

•   Плеврит, эмпиема плевры: Воспаление плевры, скопление гноя в плевральной полости.

•   Абсцессы и гангрена легкого: При массивном инфицировании.

•   Нарушения целостности диафрагмы: С формированием грыжи и проникновением органов брюшной полости в грудную.

•   Хронические боли: В области переломов, рубцов.

•   Фиброторакс: Сращение плевральных листков, ограничение подвижности легкого.

•   Хроническая дыхательная недостаточность.

 Доврачебная помощь

Первоочередная задача — стабилизация состояния пострадавшего и предотвращение развития жизнеугрожающих осложнений.

1.  Оценка состояния пострадавшего: Проверка сознания, дыхания, кровообращения (пульс).

2.  Вызов скорой помощи: Немедленно вызвать медицинскую бригаду.

3.  Придание оптимального положения: При сознании и одышке — положение полусидя, наклонившись в сторону поражения (для улучшения вентиляции здорового легкого и уменьшения болевых ощущений).

 При бессознательном состоянии — на боку (стабильное боковое положение) для предотвращения аспирации рвотными массами.

4.  Остановка кровотечения: При внешнем кровотечении из раны — наложить давящую повязку.

5.  Герметизация проникающей раны грудной клетки (при открытом пневмотораксе): Немедленно закрыть рану герметичным материалом (целлофан, прорезиненная ткань, чистый пакет, фольга) и зафиксировать его пластырем со всех сторон, кроме одной (снизу), чтобы создать клапанный эффект – воздух мог выходить, но не входить. Лучше всего использовать специальные окклюзионные повязки, но в экстренных условиях подойдет любой воздухонепроницаемый материал.

6.  Стабилизация флотирующего сегмента (при окончатном переломе): Наложить давящую повязку на область "окна", чтобы ограничить его парадоксальное движение. Нельзя сильно сдавливать всю грудную клетку, так как это затруднит дыхание. Можно прижать сегмент ладонью или подручными средствами, чтобы обеспечить стабильность.

7.  Обезболивание: При наличии обезболивающих средств у пострадавшего или спасателя (только если пострадавший в сознании и может проглотить таблетку).

8.  Противошоковые мероприятия:

Укрыть пострадавшего, предотвратить переохлаждение.

  Обеспечить психологический покой.

9.  Контроль витальных функций: Постоянно контролировать дыхание, пульс до прибытия скорой помощи.

10. Не извлекать инородные тела: Если из раны торчит предмет (нож, осколок), его нельзя извлекать! Необходимо зафиксировать его повязками, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и усиление кровотечения.

Сестринский уход

Сестринский уход при травмах грудной клетки направлен на поддержание жизненно важных функций, облегчение состояния пациента, предотвращение осложнений и реабилитацию.

Оценка и мониторинг:

•   Дыхательная функция:

    *   Частота, глубина, ритм дыхания.

    *   Наличие одышки, ее характер.

    *   Использование вспомогательных мышц.

    *   Симметрия движений грудной клетки.

    *   Наличие цианоза, подкожной эмфиземы, кровохарканья.

    *   Сатурация кислорода (SpO2) — непрерывный мониторинг.

    *   Аускультация легких — каждые 2-4 часа, выявление хрипов, ослабления дыхания, шума трения плевры.

•   Сердечно-сосудистая система:

    *   Артериальное давление, частота сердечных сокращений, наполнение пульса.

    *   Мониторинг ЭКГ (при необходимости).

    *   Наличие набухания шейных вен (при тампонаде).

•   Болевой синдром:

    *   Интенсивность, локализация боли.

    *   Оценка боли по шкалам (например, ВАШ).

•   Состояние сознания: Уровень бодрствования, адекватность реакции.

•   Дренажи и повязки:

    *   Контроль дренажей (плевральные дренажи, послеоперационные раны): количество, характер отделяемого, герметичность системы, отсутствие перегибов.

    *   Состояние повязок: отсутствие промокания, смещения.

•   Лабораторные показатели: Общий анализ крови, газы крови, коагулограмма.

Вмешательства (сестринские диагнозы и соответствующие действия):

•   Нарушение газообмена / Неэффективный паттерн дыхания:

    *   Оксигенотерапия: Подача увлажненного кислорода через маску или назальные канюли по назначению врача.

    *   Положение: Полусидячее (Фаулера) для улучшения экскурсии легких.

    *   Дыхательная гимнастика: Обучение глубокому дыханию, использованию спирометра.

    *   Кашель и санация дыхательных путей: Стимуляция продуктивного кашля, отсасывание мокроты (при необходимости).

    *   Контроль за плевральным дренажем:

        *   Поддержание герметичности системы, уровня воды в гидрозатворе.

        *   Контроль за колебаниями жидкости в трубке, пузырением (указывает на утечку воздуха).

        *   Измерение и запись объема и характера отделяемого.

        *   Предотвращение перегибов дренажной трубки.

        *   Подготовка к удалению дренажа.

•   Острая боль:

    *   Введение анальгетиков: По назначению врача, оценка эффективности.

    *   Фиксация грудной клетки: Поддержка груди руками или подушкой при кашле.

    *   Комфортное положение.

•   Риск инфекции:

    *   Асептическая обработка ран: Ежедневная смена повязок с соблюдением правил асептики и антисептики.

    *   Контроль за признаками инфекции: Повышение температуры, гиперемия, отек, гнойное отделяемое.

    *   Введение антибиотиков: По назначению.

    *   Профилактика пролежней: Регулярная смена положения, уход за кожей.

•   Риск развития шока / Дефицит объема жидкости:

    *   Мониторинг АД, ЧСС, ЦВД (при наличии).

    *   Контроль водного баланса: Учет введенной и выведенной жидкости (диурез).

    *   Введение инфузионных растворов и препаратов крови: По назначению.

•   Нарушение двигательной активности:

    *   Ранняя активизация: Поощрение вставания с постели, ходьбы (по разрешению врача) для профилактики застойных явлений в легких и тромбоэмболических осложнений.

    *   Помощь при передвижении.

•   Тревога и страх:

    *   Психологическая поддержка: Беседа, разъяснение предстоящих процедур, результатов обследований.

    *   Обеспечение комфортной обстановки.

Обучение пациента и семьи:

•   Важность дыхательных упражнений.

•   Признаки возможных осложнений, при которых нужно

обратиться к врачу.

•   Правила приема препаратов.

•   Рекомендации по ограничению физической активности.

•   Значение отказа от курения.

Тщательный и своевременный сестринский уход играет ключевую роль в успешном исходе при травмах грудной клетки, предотвращении осложнений и скорейшей реабилитации пациента.

2. Травмы живота. Причины, клиника, осложнения, доврачебная помощь. Сестринский уход

Травма живота — это повреждение брюшной стенки и/или органов брюшной полости, включая забрюшинное пространство. Это крайне опасный вид травмы, поскольку может сопровождаться массивной кровопотерей, развитием перитонита и шока, представляя прямую угрозу жизни.

1. Причины травм живота

Травмы живота делятся на закрытые (тупые) и открытые (проникающие).

1.1. Закрытые (тупые) травмы живота:

Возникают без нарушения целостности кожных покровов брюшной стенки.

•  Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Удар о рулевое колесо, приборную панель, ремень безопасности, сдавление.

•  Падение с высоты: Удар о твердую поверхность.

•  Прямой удар в живот: Удары ногами, кулаками, тупыми предметами (в быту, при спортивных травмах, драках).

•  Сдавление живота: Между тяжелыми предметами (например, при обрушениях, производственных травмах).

•  Взрывная волна: Без проникновения инородных тел.

1.2. Открытые (проникающие) травмы живота:

Сопровождаются нарушением целостности кожных покровов и проникновением в брюшную полость.

•  Огнестрельные ранения: Пулевые или осколочные ранения.

•  Ножевые ранения: Колотые или колото-резаные раны.

•  Импактные травмы: Нападения с использованием острых предметов, падение на штырь, арматуру, стекло.

•  Ятрогенные повреждения: Случайное повреждение органов при медицинских манипуляциях (редко).

2. Клиника (Клиническая картина)

Клиническая картина зависит от характера травмы, поврежденных органов и степени кровопотери.

Общие признаки травмы живота (вне зависимости от типа):

•  Боль: Может быть локализованной (в месте повреждения), разлитой (при перитоните), иррадиирующей (например, в плечо при повреждении диафрагмы или селезенки). Интенсивность боли часто не коррелирует с тяжестью повреждения.

•  Симптомы внутреннего кровотечения (гиповолемический шок): Бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления, слабость, головокружение, спутанность сознания, жажда.

•  Напряжение мышц брюшной стенки (защитное напряжение): При повреждении полых органов и развитии перитонита живот становится "доскообразным".

•  Симптомы раздражения брюшины (перитонизм/перитонит): Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Спижарного, Раздольского (при наличии воспаления или излития содержимого полых органов).

•  Тошнота, рвота: Частое явление.

•  Вздутие живота: Может развиваться при паралитическом илеусе или скоплении газов.

•  Отсутствие или ослабление кишечных шумов: При парезе кишечника.

•  Нарушение мочеиспускания: Гематурия (кровь в моче) при повреждении почек или мочевого пузыря.

Специфические признаки:

2.1. Закрытые травмы живота:

Клиническая картина может быть отсроченной и не всегда очевидной сразу после травмы.

•  Признаки повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки):

  •  Селезенка: Боль в левом подреберье, может иррадиировать в левое плечо (симптом Керра). Признаки внутреннего кровотечения.

  •  Печень: Боль в правом подреберье, может иррадиировать в правое плечо. Признаки внутреннего кровотечения.

  •  Почки: Боль в поясничной области, гематурия.

•  Признаки повреждения полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь):

  •  Нарастание симптомов перитонита (разлитая боль, напряжение, тошнота, рвота, лихорадка).

  •  При повреждении мочевого пузыря — анурия (отсутствие мочи) или гематурия, болезненность при мочеиспускании.

•  Признаки повреждения диафрагмы: Может сопровождаться одышкой, болью в грудной клетке, признаками кишечной непроходимости (если органы брюшной полости переместились в грудную клетку).

•  Наружные признаки: Ссадины, кровоподтеки, "симптом ремня безопасности" (линейный кровоподтек на животе).

2.2. Открытые (проникающие) травмы живота:

•  Рана: Видимая рана на брюшной стенке. Важно определить входное и, возможно, выходное отверстие.

•  Кровотечение: Из раны (наружное), либо внутреннее.

•  Эвисцерация: Выпадение внутренних органов (сальник, петли кишечника) через раневое отверстие.

•  Симптомы перитонита: Быстрое развитие при повреждении полых органов.

3. Осложнения

Осложнения травм живота могут быть ранними (непосредственно после травмы) и поздними.

3.1. Ранние (жизнеугрожающие) осложнения:

•  Геморрагический (гиповолемический) шок: Самая частая причина смерти, связанная с массивным внутренним кровотечением (из печени, селезенки, крупных сосудов).

•  Перитонит: Воспаление брюшины, развивающееся при излитии содержимого полых органов (желудочного сока, кишечного содержимого, мочи, желчи) в брюшную полость.

•  Сепсис: Тяжелая системная воспалительная реакция, развивающаяся на фоне перитонита или других инфекционных осложнений.

•  Абдоминальный компартмент-синдром (АКС): Повышение внутрибрюшного давления, которое приводит к нарушению перфузии органов брюшной полости, почек, легких, сердца и головного мозга.

•  Острая почечная недостаточность: Вследствие шока или прямого повреждения почек.

•  Острая дыхательная недостаточность: При повреждении диафрагмы, высоком стоянии купола диафрагмы из-за вздутия живота.

•  Повреждение крупных сосудов: С массивным кровотечением.

3.2. Поздние осложнения:

•  Спаечная болезнь: Образование спаек в брюшной полости, что может привести к хроническим болям и кишечной непроходимости.

•  Кишечная непроходимость: Механическая (из-за спаек, грыж) или паралитическая.

•  Абсцессы брюшной полости: Скопление гноя.

•  Наружные и внутренние свищи: Кишечные, желудочные, желчные свищи.

•  Вентральные грыжи: В области послеоперационных рубцов или в месте травмы.

•  Хронический болевой синдром.

•  Атрофия селезенки / постспленэктомический сепсис: Если селезенка была удалена.

4. Доврачебная помощь

Первоочередная задача — стабилизация состояния, предотвращение развития шока и быстрая транспортировка в стационар.

1. Оценка состояния пострадавшего: Проверка сознания, дыхания, кровообращения (пульс).

2. Вызов скорой помощи: Немедленно вызвать медицинскую бригаду (103/112).

3. Придание оптимального положения: Уложить пострадавшего на спину с согнутыми в коленях ногами (положить валик под колени) — это расслабляет мышцы брюшной стенки и уменьшает боль.

4. Остановка наружного кровотечения (при открытой травме):

  •  Приложить стерильную салфетку или чистую ткань к ране и зафиксировать ее давящей повязкой.

5. При эвисцерации (выпадении органов):

  •  Категорически запрещено вправлять органы обратно!

  •  Накрыть выпавшие органы стерильной влажной салфеткой (смоченной физраствором или чистой водой) или чистой влажной тканью, затем наложить сверху сухую повязку.

  •  Предотвратить переохлаждение и высыхание органов.

6. При наличии инородного тела (нож, штырь) в ране:

  •  Категорически запрещено извлекать инородное тело!

  •  Аккуратно зафиксировать его повязками вокруг, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение органов и усиление кровотечения.

7. Запрет на прием пищи и питья (NPO): Даже если пострадавший просит пить, давать нельзя, так как возможна срочная операция.

8. Противошоковые мероприятия:

  •  Укрыть пострадавшего, предотвратить переохлаждение.

  •  Обеспечить психологический покой.

9. Мониторинг витальных функций: Постоянно контролировать сознание, дыхание, пульс до прибытия скорой помощи.

10. Быстрая и бережная транспортировка: В ближайшее хирургическое отделение или травматологический центр.

5. Сестринский уход

Сестринский уход при травмах живота направлен на поддержание жизненно важных функций, своевременное выявление осложнений, облегчение состояния и подготовку к операции/послеоперационному периоду.

5.1. Оценка и мониторинг:

•  Жизненно важные показатели: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2, температура тела — каждые 15-30 минут в остром периоде, затем по состоянию.

•  Боль: Локализация, интенсивность (по

шкале ВАШ), характер, реакция на обезболивающие.

•  Состояние брюшной полости:

  •  Осмотр: Наличие внешних повреждений (ран, ссадин, кровоподтеков), их локализация, размеры. Вздутие, участие в акте дыхания.

  •  Пальпация: Напряжение мышц, болезненность, наличие объемных образований.

  •  Аускультация: Наличие или отсутствие кишечных шумов (снижение или отсутствие может указывать на парез кишечника).

•  Уровень сознания: По шкале Глазго, ориентация в пространстве, времени, собственной личности.

•  Состояние кожных покровов: Бледность, влажность, цианоз.

•  Объем циркулирующей крови: Наличие признаков шока (холодный пот, бледность, снижение АД, тахикардия, олигурия).

•  Диурез: Каждые 1-2 часа, контроль цвета мочи (гематурия?).

•  Дренажи (если установлены): Количество, характер отделяемого (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча), герметичность системы.

•  Назогастральный зонд (если установлен): Количество, характер содержимого, проходимость.

•  Лабораторные показатели: ОАК, ОАМ, биохимия, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

5.2. Сестринские вмешательства (на основе сестринских диагнозов):

•  Риск развития шока / Дефицит объема жидкости:

  •  Катетеризация периферических вен: Установка 1-2 периферических катетеров большого диаметра для быстрой инфузии.

  •  Мониторинг витальных показателей: Непрерывный.

  •  Инфузионная терапия: Введение солевых растворов, коллоидов, препаратов крови по назначению врача.

  •  Контроль диуреза: Установка мочевого катетера (по назначению).

  •  Подготовка к переливанию крови: Определение группы крови, резус-фактора, проведение проб на совместимость.

•  Острая боль:

  •  Введение анальгетиков: Строго по назначению врача, оценка эффективности.

  •  Комфортное положение: С приподнятой головой и согнутыми коленями.

  •  Психологическая поддержка: Отвлечение, спокойная обстановка.

•  Риск инфекции (перитонит, раневая инфекция):

  •  Асептическая обработка ран: Ежедневные перевязки с соблюдением правил асептики и антисептики, оценка состояния раны.

  •  Введение антибиотиков: По назначению врача, контроль за побочными эффектами.

  •  Мониторинг признаков инфекции: Повышение температуры, местные признаки воспаления (гиперемия, отек, гнойное отделяемое).

  •  Уход за дренажами: Поддержание стерильности, контроль за проходимостью и характером отделяемого.

•  Нарушение целостности кожных покровов:

  •  Тщательный уход за раной/послеоперационным швом: Чистота, сухость.

  •  Профилактика пролежней: Регулярная смена положения, уход за кожей.

•  Нарушение питания (NPO):

  •  Объяснение необходимости ограничения приема пищи и питья.

  •  Уход за полостью рта: Увлажнение губ, протирание слизистых.

  •  Контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта: Аспирация содержимого через назогастральный зонд, контроль кишечных шумов.

•  Риск развития кишечной непроходимости:

  •  Ранняя активизация: Поощрение вставания и ходьбы (по разрешению врача).

  •  Массаж живота (по назначению): Для стимуляции моторики кишечника.

  •  Мониторинг кишечных шумов, отхождения газов, стула.

•  Тревога и страх:

  •  Психологическая поддержка: Беседа, информирование (в пределах компетенции), обеспечение спокойной обстановки.

  •  Создание доверительных отношений.

5.3. Обучение пациента и семьи:

•  Обучение правильному уходу за раной после выписки.

•  Разъяснение режима питания, ограничений физической активности.

•  Информирование о возможных осложнениях и признаках, требующих немедленного обращения к врачу.

•  Важность соблюдения медикаментозной терапии.

•  Необходимость посещения реабилитационных мероприятий и повторных осмотров.

Тщательный и своевременный сестринский уход при травмах живота является критически важным для спасения жизни пациента, предотвращения осложнений и обеспечения полноценного восстановления.

3. Черепно-мозговая травма.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждение черепа, головного мозга и его оболочек, а также мягких тканей головы в результате механического воздействия. ЧМТ является одной из наиболее частых причин смерти и инвалидности, особенно среди молодого населения.

1. Причины черепно-мозговой травмы

Причины ЧМТ разнообразны и часто связаны с высокоэнергетическими воздействиями:

•  Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Самая частая причина тяжелых ЧМТ. Удары головой о твердые поверхности (лобовое стекло, рулевое колесо, дорожное полотно) или резкие ускорения/замедления, вызывающие смещение мозга внутри черепа.

•  Падения с высоты: На твердую поверхность, особенно у пожилых людей и детей.

•  Бытовые травмы: Падения на ровном месте (гололед, обморок), удары тупыми предметами.

•  Производственные травмы: Падение предметов, обрушения, удары движущимися механизмами.

•  Спортивные травмы: Особенно в контактных видах спорта (бокс, футбол, хоккей, регби).

•  Насильственные травмы: Удары тупыми предметами, огнестрельные и ножевые ранения головы.

•  Взрывные травмы: Прямое воздействие ударной волны, попадание осколков.

2. Классификация и Клиника (Клиническая картина)

ЧМТ классифицируется по нескольким признакам, что определяет клиническую картину и тактику лечения.

2.1. По характеру повреждения:

•  Закрытая ЧМТ: Нет нарушения целостности кожных покровов головы (или есть, но без повреждения апоневроза), или повреждена кожа, но без повреждения костей черепа и твердой мозговой оболочки.

•  Открытая ЧМТ: Повреждены кожные покровы, кости черепа и твердая мозговая оболочка, что приводит к сообщению полости черепа с внешней средой. Высокий риск инфицирования.

•  Проникающая ЧМТ: Открытая ЧМТ, при которой повреждена твердая мозговая оболочка.

2.2. По типу повреждения мозга:

•  Сотрясение головного мозга (Concussion): Самая легкая форма ЧМТ.

  •  Клиника: Кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до 30 минут) или ее отсутствие. Головная боль, головокружение, тошнота, однократная рвота. Кратковременная амнезия (ретроградная – до травмы, антероградная – после). Признаков очагового неврологического дефицита нет. Симптомы обычно исчезают в течение нескольких дней.

•  Ушиб головного мозга (Contusion): Более тяжелое повреждение, сопровождающееся разрушением мозгового вещества.

  •  По степени тяжести: Легкий, средней тяжести, тяжелый.

  •  Клиника (зависит от степени):

    *  Легкий ушиб: Потеря сознания до 1 часа. Выраженные общемозговые симптомы (сильная головная боль, многократная рвота). Могут быть легкие и преходящие очаговые симптомы (анизокория – разный размер зрачков, нистагм, легкая асимметрия лица).

    *  Ушиб средней тяжести: Потеря сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов. Выраженные общемозговые симптомы. Стойкие очаговые симптомы (парезы конечностей, нарушения речи, чувствительности), расстройства жизненно важных функций (умеренная брадикардия/тахикардия, гипертония/гипотония).

    *  Тяжелый ушиб: Потеря сознания (кома) от нескольких часов до нескольких недель. Грубые общемозговые и очаговые симптомы. Выраженные нарушения витальных функций (дыхания, сердечной деятельности, температуры тела). Возможны децеребрационная или декортикационная ригидность.

•  Сдавление головного мозга (Compression): Возникает вследствие внутричерепной гематомы (эпидуральной, субдуральной, внутримозговой), отека мозга, пневмоцефалии.

  •  Клиника: Характерен "светлый промежуток" — период улучшения состояния после травмы, за которым следует резкое и прогрессирующее ухудшение (нарастающая головная боль, повторная рвота, психомоторное возбуждение, анизокория, нарастание очаговых симптомов, брадикардия, повышение АД, угнетение сознания до комы).

•  Диффузное аксональное повреждение (ДАП): Тяжелая ЧМТ, обусловленная множественными микроскопическими разрывами аксонов в белом веществе мозга при резком ускорении/замедлении.

  •  Клиника: Коматозное состояние сразу после травмы, которое может продолжаться недели и месяцы. Отсутствие "светлого промежутка". Выраженные нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения). Прогноз часто неблагоприятный.

2.3. По степени тяжести (по шкале комы Глазго - ШКГ/GCS):

•  Легкая ЧМТ: ШКГ 13-15 баллов (сотрясение, легкий ушиб).

•  ЧМТ средней степени тяжести: ШКГ 9-12 баллов (ушиб средней тяжести).

•  Тяжелая ЧМТ: ШКГ 3-8 баллов (тяжелый ушиб, сдавление, ДАП).

Общие симптомы ЧМТ:

•  Головная боль: Различной интенсивности.

•  Головокружение.

•  Тошнота, рвота.

•  Нарушение сознания: От оглушения до глубокой комы.

•  Амнезия: Ретроградная (на события до травмы), антероградная (на события после травмы).

•  Нарушения зрения: Диплопия (двоение), нечеткость.

•  Изменения зрачков: Анизокория (разный размер), вялая реакция на свет.

•  Парезы/параличи: Слабость или отсутствие движений в конечностях.

•  Нарушения речи (афазия).

•  Кровотечение/истечение ликвора (ликворея): Из носа (ринорея) или ушей (оторея) – признак перелома основания черепа.

•  Симптом "очков": Кровоизлияния вокруг глаз (при переломе основания черепа).

3. Осложнения

Осложнения ЧМТ могут быть ранними (острый период) и поздними (отдаленный период).

3.1. Ранние (острые) осложнения:

•  Отек и набухание головного мозга: Ведущая причина смерти и инвалидности при ЧМТ.

•  Внутричерепные гематомы: Эпидуральные, субдуральные, внутримозговые – могут вызывать сдавление мозга.

•  Острый период повышения внутричерепного давления (ВЧД): Может привести к дислокации и вклинению ствола мозга, что смертельно.

•  Менингит, энцефалит, абсцесс мозга: Инфекционные осложнения, особенно при открытых и проникающих ЧМТ, ликворее.

•  Аспирационная пневмония: У пациентов в бессознательном состоянии.

•  Гидроцефалия: Нарушение оттока ликвора.

•  Эпилептические припадки: В остром периоде.

•  Отек легких нейрогенного генеза.

•  Нарушения свертываемости крови (коагулопатии).

•  Сахарный и несахарный диабет: При повреждении гипофиза.

 

3.2. Поздние (отдаленные) осложнения:

•  Посткоммоционный синдром: Головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение памяти и концентрации, нарушения сна.

•  Посттравматическая эпилепсия: Судорожные припадки, развивающиеся через месяцы или годы после травмы.

•  Хронические головные боли.

•  Когнитивные нарушения: Снижение памяти, внимания, мышления.

•  Психические нарушения: Изменения личности, депрессия, тревожность, психозы.

•  Очаговые неврологические дефициты: Стойкие парезы, параличи, нарушения речи, зрения, координации.

•  Посттравматическая гидроцефалия.

•  Хроническая субдуральная гематома.

•  Арахноидальные кисты.

4. Доврачебная помощь

Быстрая и правильная доврачебная помощь при ЧМТ критически важна для спасения жизни и уменьшения дальнейшего повреждения мозга.

1. Обеспечение безопасности: Оценить безопасность места происшествия для себя и пострадавшего.

2. Вызов скорой помощи: Немедленно вызвать специализированную бригаду (103/112), подробно описать ситуацию и состояние пострадавшего.

3. Оценка ABC (Airway, Breathing, Circulation):

  •  Дыхательные пути (Airway): Проверить проходимость. При наличии рвотных масс, слизи – очистить ротовую полость. При запрокидывании языка – осторожно выдвинуть нижнюю челюсть вперед (без запрокидывания головы, чтобы не повредить шейный отдел позвоночника).

  •  Дыхание (Breathing): Проверить наличие, частоту и глубину дыхания. При отсутствии – начать ИВЛ "рот в рот" или с использованием маски/мешка Амбу.

  •  Кровообращение (Circulation): Проверить пульс на сонной артерии. При отсутствии – начать непрямой массаж сердца.

4. Стабилизация шейного отдела позвоночника:

  •  ВСЕГДА предполагать сочетанную травму шейного отдела позвоночника при ЧМТ до ее исключения врачами.

  •  Обеспечить неподвижность головы и шеи: удерживать голову руками в нейтральном положении, или наложить иммобилизационный воротник (при его наличии). Минимальное количество движений.

5. Остановка наружного кровотечения:

  •  Приложить стерильную салфетку или чистую ткань к ране на голове и зафиксировать давящей повязкой.

  •  Никогда не извлекать инородные предметы (нож, осколок) из раны! Зафиксировать их повязками вокруг, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и кровотечение.

6. Положение пострадавшего:

  •  При сохранении сознания и дыхания: уложить на спину, голову слегка приподнять (30 градусов) и повернуть на бок (если нет подозрений на перелом шейного отдела позвоночника) для предотвращения аспирации рвотными массами.

  •  При потере сознания и сохранении дыхания: придать стабильное боковое положение (положение восстановления), обязательно контролируя неподвижность шейного отдела позвоночника.

7. Обеспечение тепла: Укрыть пострадавшего, чтобы предотвратить переохлаждение.

8. Не давать пить и есть: Никакой еды и питья, так как возможна срочная операция.

9. Мониторинг: Постоянно контролировать сознание, дыхание, пульс до прибытия медицинских работников.

10. Быстрая и бережная транспортировка: В специализированное нейрохирургическое или травматологическое отделение.

5. Сестринский уход

Сестринский уход при ЧМТ является комплексным и направлен на стабилизацию состояния пациента, предотвращение осложнений, раннюю реабилитацию и психологическую поддержку.

5.1. Оценка и мониторинг (ключевые направления):

•  Неврологический статус:

  •  Шкала комы Глазго (ШКГ/GCS): Оценка уровня сознания (глаза, речь, движения). Проводится регулярно (каждые 15 мин - 1 час в остром периоде, затем реже).

  •  Зрачки: Размер, форма, симметричность, реакция на свет. Анизокория (разный размер) и отсутствие реакции на свет – тревожные признаки.

  •  Двигательная функция: Сила в конечностях, наличие парезов/параличей, патологические рефлексы, положение конечностей (декортикационная/децеребрационная ригидность).

  •  Черепно-мозговые нервы: Оценка по мере возможности.

  •  Речь: Наличие и характер нарушений.

•  Витальные функции:

  •  Артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧДД), температура тела, сатурация кислорода (SpO2): Мониторинг каждые 15-30 минут. Обращать внимание на "триаду Кушинга" (повышение АД, брадикардия, брадипноэ) – признак повышения ВЧД.

•  Внутричерепное давление (ВЧД): Если установлен монитор ВЧД – постоянный контроль и фиксация показателей.

•  Состояние кожных покровов: Цвет, влажность, наличие повреждений, пролежней.

•  Гидро-электролитный баланс: Мониторинг диуреза (каждые 1-2 часа), цвета мочи, отеков. Контроль лабораторных показателей (электролиты, ОАК, биохимия).

•  Дыхание: Характер дыхания (поверхностное, Чейна-Стокса, Куссмауля), наличие хрипов, участие вспомогательной мускулатуры.

•  Раны/дренажи: Состояние повязок, количество и характер отделяемого из ран, дренажей. Признаки ликвореи (особенно из ушей и носа – симптом "ореола" или "гало").

•  Боль: Оценка интенсивности, характера, локализации (вербально или по невербальным признакам).

•  Функция ЖКТ: Наличие рвоты, вздутия живота, кишечных шумов, стула.

5.2. Сестринские вмешательства (по основным сестринским диагнозам):

•  Риск повышения внутричерепного давления (ВЧД) / Нарушение церебральной перфузии:

  •  Положение головы: Голова приподнята на 30 градусов, строго в среднем положении, избегать сгибания и поворотов шеи.

  •  Профилактика Вальсальвы: Избегать напряжения при дефекации, кашля, рвоты. При необходимости – назначение слабительных, противорвотных.

  •  Контроль температуры: Поддержание нормотермии, при лихорадке – жаропонижающие, физические методы охлаждения.

  •  Уменьшение стимулов: Тихая, затемненная палата, минимальное количество посетителей.

  •  Седация/обезболивание: По назначению врача, для снижения возбуждения и боли.

  •  Адекватная оксигенация: Контроль SpO2, при необходимости – оксигенотерапия, ИВЛ.

  •  Мониторинг АД: Поддержание целевого уровня по назначению.

•  Неэффективное дыхание / Непроходимость дыхательных путей:

  •  Санация дыхательных путей: Аспирация слизи, рвотных масс, при необходимости – установка воздуховода, интубация.

  •  Оксигенотерапия: Подача увлажненного кислорода.

  •  Позиционирование: Профилактика аспирации.

  •  Контроль газового состава крови (ОАК).

•  Риск инфицирования (менингит, раневая инфекция):

  •  Асептическая обработка ран: Ежедневная смена повязок с соблюдением правил асептики.

  •  Уход за дренажами: Стерильность, контроль отделяемого.

  •  Антибиотикотерапия: Введение препаратов по назначению, контроль побочных эффектов.

  •  Мониторинг температуры тела, признаков воспаления (ригидность затылочных мышц, лихорадка).

•  Нарушение целостности кожных покровов (риск пролежней):

  •  Регулярная смена положения тела: Каждые 2 часа.

  •  Уход за кожей: Мытье, осушение, использование противопролежневых средств.

  •  Использование противопролежневых матрасов.

  •  Сбалансированное питание.

•  Нарушение питания (при бессознательном состоянии):

  •  Установка назогастрального зонда: Для энтерального питания.

  •  Контроль проходимости зонда, остаточного объема желудка.

  •  Парентеральное питание: При невозможности энтерального.

  •  Уход за полостью рта: Регулярная гигиена.

•  Риск развития судорог:

  •  Противосудорожная терапия: Введение препаратов по назначению.

  •  Противосудорожные мероприятия: Защита от травм при приступе (ограждения кровати, мягкие валики).

•  Нарушение терморегуляции:

  •  Контроль температуры тела.

  •  Одеяла с подогревом/охлаждением (при необходимости).

  •  Жаропонижающие средства.

•  Нарушение мочеиспускания/дефекации:

  •  Установка мочевого катетера (по назначению) для контроля диуреза и при недержании.

  •  Профилактика запоров: Слабительные, очистительные клизмы.

  •  Уход за промежностью.

•  Нарушение восприятия / Мыслительных процессов (при восстановлении сознания):

  •  Ориентирование в пространстве и времени: Частое напоминание, использование календарей, часов.

  •  Поощрение активности: Участие в реабилитационных мероприятиях (ЛФК, эрготерапия, логопед).

  •  Психологическая поддержка.

•  Тревога/страх (пациента и родственников):

  •  Беседа, разъяснение: Доступная информация о состоянии, лечении, прогнозе.

  •  Обеспечение спокойной обстановки.

  •  Привлечение психолога/психотерапевта.

5.3. Обучение пациента и семьи (при выписке):

•  Информирование о возможных поздних осложнениях (посткоммоционный синдром, эпилепсия) и их симптомах.

•  Рекомендации по режиму дня, труда, отдыха.

•  Ограничения физической и умственной нагрузки.

•  Отказ от курения, алкоголя.

•  Важность регулярного наблюдения у невролога.

•  Обучение принципам ухода при необходимости.

Тщательный, профессиональный и гуманный сестринский уход играет решающую роль в выживании пациентов с ЧМТ, минимизации осложнений и их успешной реабилитации.