Десмургия

1. ВВЕДЕНИЕ

Десмургия – это учение о повязках и методах их наложения. Слово «десмургия» произошло от греческих слов: desmos –повязка и ergos – дело.

Из истории известно, что повязки начали применять еще в каменном веке. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть полученную на охоте или в сражении рану, человек использовал все, что ему казалось полезным (траву, древесную кору и пр.).

Древние египтяне владели техникой неподвижных повязок при переломах трубчатых костей. В трудах Гиппократа (IV век до н.э.) упоминается о применении повязок сухих, повязок, смоченных вином, раствором квасцов, а также о мазевых повязках (с различными сортами растительного масла).

Древнеримский врач Цельс (I век до н.э.) использовал повязки, смоченные уксусом и закрепленные бинтами.

 Крупнейший представитель восточной медицины Авиценна (X-XI века) в труде «Канон врачебной науки» изложил учение о ранах, ожогах, переломах; он рекомендовал пользоваться давящей, а также отвердевающей повязками.

Николай Иванович Пирогов еще в свое время отметил положительные дренирующие свойства повязки, наложенной на рану, и впервые применил гипсовую повязку на поле боя (1854).

Английским хирургом Джозефом Листером (1867) в хирургическую практику была введена антисептическая (противогнилостная) повязка, пропитанная карболовой кислотой.

Значительной вехой в хирургии является применение ваты и марли. Первым внедрил марлю в хирургическую практику Джозеф Листер (1871). В 1890-х годах в качестве перевязочного материала был предложен лигнин, обладающий очень хорошей всасывающей способностью.

В 1885г. впервые в мире Н.А. Вельяминов предложил перевязочное средство в виде индивидуального перевязочного пакета (ИПП).

В основу современной десмургии положены классические принципы, выработанные к концу XIX столетия, и в настоящее время наиболее распространенными продолжают оставаться бинтовые повязки .

2. 1. Понятие о повязке, перевязке

Повязка – это перевязочный материал, пропитанный лекарственным веществом или без него и закрепленный на поврежденном участке тела с лечебной целью на необходимое время.

Повязка состоит из следующих элементов:

- перевязочного материала: изделий из марли (тампоны, турунды, салфетки, шарики), ваты;

- лекарственных веществ, которыми пропитывается перевязочный материал;

- материала для закрепления повязки (бинт, марля, косынка, пластырь, клеол и др.).

Перевязка – это смена или наложение повязки. Перевязка состоит из следующих этапов:

· снятие повязки (при ее наличии);

· туалет раны: обработка кожи вокруг раны спиртосодержащим антисептиком, обработка поверхности раны антисептиком (перекись водорода, фурацилин) и осушение ее сухим шариком;

· лечебные манипуляции в ране (снятие швов, ревизия раны и др.);

· наложение новой лечебной повязки и фиксация ее одним из способов.

Показания к смене повязки

· По времени: чистые раны перевязывают через день и реже, а гнойные ежедневно.

· Необходимость манипуляции в ране – снятие швов, удаление дренажей, остановка кровотечения, ревизия раны, туалет раны.

· Повязка сбилась и перестала выполнять свою функцию: перевязочный материал не предохраняет рану от инфекции и не оказывает лечебного эффекта;

· Иммобилизирующая повязка не обеспечивает неподвижности поврежденного участка тела;

· Гемостатическая повязка не останавливает кровотечения;

· Окклюзионная повязка не создает герметичности.

· Повязка загрязнилась и может быть источником дополнительной инфекции.

· Повязка промокла (кровь, гной) и не выполняет своей функции и грозит осложнением раневому процессу.

· Повязка наложена неправильно (нарушает кровоснабжение и иннервацию, не анатомически выгодное положение конечности).

· Если повязка вызывает неприятные ощущения у больного (чувство онемения, боли).

Снятие повязки

· Снимать старую повязку нужно так, чтобы не причинить боли больному и не удалить вместе с верхними слоями повязки тампоны и турунды, введенные в глубину раны при предыдущей перевязке. Если повязка присохла, то ее нужно отмочить (слабым раствором марганца, фурацилином, перекисью).

· При снятии бинтовой повязки бинт либо разрезают специальными рихтеровскими ножницами для снятия повязок, либо разматывают.

· Разрезать повязку начинают вдали от поврежденного участка либо с противоположной ране стороны (особенно при промокании повязки). Бранши этих ножниц согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается пуговкой, предохраняющей кожу от повреждения.

· При разматывании бинт собирают в ком, перекладывая его из одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

· При снятии клеевой повязки нужно смочить края ее спиртом с помощью марлевого шарика, после чего она снимается безболезненно. Снимая клеевую повязку, нужно придерживать кожу рукой. Особенно осторожно снимать клеевую повязку необходимо на волосистых частях тела.

· При снятии пластырной повязки необходимо придерживать кожу рукой, снимать осторожно, так как прочно приклеившийся к коже пластырь может повреждать эпидермис.

1.     Основные современные перевязочные материалы

В качестве перевязочного материала используют марлю и изделия из нее (шарики, тампоны, турунды, салфетки, бинты), вату (белую и серую), хлопковую и льняную ткань, лигнин.

Марлю получают из рыхлой обезжиренной хлопчатобумажной ткани, способной всасывать жидкость.

Из гигроскопичной марли изготавливают большие и малые салфетки, тампоны, турунды, шарики и бинты. Перед использованием перевязочный материал стерилизуют.

Салфетки представляют собой квадратные куски марли разной величины, сложенные в несколько раз, с завернутыми внутрь краями (чтобы в рану не попали нитки).

Салфетки, смоченные лекарственным веществом, прикладывают к ране с лечебной целью, а без лекарства – с защитной целью.

Тампоны представляют собой длинные полоски марли различной ширины, также с завернутыми внутрь краями.

Тампоны вводят в рану для остановки кровотечения или для улучшения оттока содержимого из раны.

Турунды (разновидность тампонов) представляют собой длинные тонкие полоски марли с завернутыми внутрь краями.

Турунды используют так же, как и тампоны, в небольших ранах.

Марлевые шарики представляют собой небольшие кусочки марли с завернутыми внутрь краями, сложенные в виде 3-4-угольной пластинки или комочка.

Марлевые шарики используют для обработки и осушения поверхности раны и обработки ее краев.

Бинты – это скатанные полоски марли разной длины и ширины, служащие для закрепления повязки.

Бинты также применяют для фиксации иммобилизирующих повязок (гипсовых, транспортных шин).

Различают:

·                   узкие бинты (шириной 3-5-7см) применяются для перевязки пальцев кисти и стопы,

·                    широкие (14-16см) применяются для перевязки грудной клетки, молочной железы и бедра,

·                    средние (10-12см) применяются для перевязки головы, кисти, предплечья, стопы и голени.

«Анатомическое» строение бинта

1. Головка (одна или две), которая состоит из брюшка и спинки:

·                   брюшко – это выпуклая (свободная) часть головки;

·                   спинка – это противоположная брюшку часть.

2. Хвостик или начало.

Рис. 1. Бинт одноглавый, двуглавый

Вата – перевязочный материал, который готовится из хлопка. Вата бывает белая гигроскопичная, то есть обладает высокой всасывающей способностью, благодаря чему увеличивает поглощающие свойства повязки.

Серая, или компрессная, вата негигроскопична – применяется в хирургии как мягкая подкладка при наложении шин и гипсовых повязок, а также как материал, задерживающий тепло (согревающий компресс).

Лигнин – перевязочный материал, который готовят фабричным путем из древесины. Он обладает хорошей всасывающей способностью.

Перевязочный материал должен обладать следующими свойствами:

-  гигроскопичностью;

-  эластичностью;

-  не раздражать ткани больного;

-  хорошо подвергаться обработке;

-  должен быть дешевым (чтобы был в достаточном количестве).

В зависимости от характера повреждения или заболевания применяют различные повязки.

3. 3. Классификация повязок

1.     Классификация повязок

По виду перевязочного материала:

1. Мягкие повязки:

 клеевые;

 пластырные;

 косыночные;

 бинтовые;

 пращевидные;

 Т-образные.

2. Жесткие повязки:

 твердые (транспортные и лечебные шины, экстензионные устройства, ортопедические

аппараты, протезы, туторы и корсеты);

 отвердевающие (гипсовые, цинк-желатиновые, крахмальные, повязки из полимерных материалов).

По способу закрепления перевязочного материала:

1. Безбинтовые повязки:

 клеоловая;

 коллодийная;

 пластырная;

 косыночная;

 пращевидная;

 Т-образная.

2. Бинтовые повязки:

 циркулярная или круговая;

 спиральная;

 ползучая;

 перекрещивающаяся (крестообразная или восьмиобразная);

 колосовидная;

 черепашья (сходящаяся и расходящаяся);

 возвращающаяся;

 бинтами трубчатыми (сетчатыми).

По назначению:

 защитная (асептическая повязка) – стерильная сухая марлевая салфетка, прикрывающая рану и предохраняющая ее от инфекции;

 лекарственная – стерильная марлевая салфетка, смоченная лекарственным веществом и фиксированная к ране бинтом или другим способом с лечебной целью;

 гемостатическая (давящая) – тугая бинтовая повязка применяется для остановки кровотечения из раны;

Рис. 2. Гемостатическая повязка.

4. 4. Мягкие безбинтовые повязки и техника их наложения

Клеевые (клеоловые, коллодийные, с использованием клея БФ). Клеевые повязки накладываются на сухую (на влажную не приклеится) и без волос (к волосам приклеится – снимать больно) кожу.

Такие повязки накладываются на послеоперационные, свежие и гранулирующие раны с небольшим гнойным отделяемым, а также при лечении фурункулов и карбункулов.

Техника наложения клеоловой повязки: на рану накладывают стерильную марлевую салфетку, пропитанную лекарственным веществом. Кожу вокруг повязки смазывают ватным фитильком, смоченным клеолом, и выжидают 1-2мин, пока клеол немного подсохнет, после чего всю смазанную область вместе с повязкой прикрывают натянутой марлевой салфеткой, которую плотно прижимают к покрытой клеолом поверхности кожи.

При коллодиевой повязке клей наносят ватным фитильком поверх натянутой фиксирующей салфетки.

Свободные края салфетки, не приклеившиеся к коже, подрезают.

Пластырная повязка накладывается на сухую (на влажную не приклеится) и без волос (к волосам приклеится – снимать больно) кожу. Полосками липкого пластыря укрепляют повязку на послеоперационных, посттравматических и гранулирующих ранах. Липким пластырем сближают края раны, что иногда заменяет наложение вторичных швов. Лейкопластырную повязку в виде черепицы накладывают при открытом пневмотораксе.

Рис. 10. Клеоловая повязка,  пластырные повязки на передней брюшной стенке, различные части тела.

Эти повязки не применяют при обильном гнойном отделяемом из раны, так как от гноя пластырь размокает и отстает.

При частых сменах повязки пластырь раздражает кожу, в связи с этим следует переходить на бинтовые повязки.

При закреплении перевязочного материала пользуются узкими полосками пластыря, которые накладывают параллельно или крестообразно.

Косыночная повязка является универсальной. Обычно применяют треугольную косынку. Длинная сторона косынки называется основанием, угол против основания – верхушкой, два других угла концами. Часть косынки, расположенная между основанием и верхушкой, называется серединой.

Косыночную повязку можно накладывать на любую часть тела: на голову – «шапочка», на молочную железу – «лифчик», на кисть – «варежка», на плечевой сустав, на голень и бедро, на стопу – «носок», на область таза – «трусы» и др.

Чаще всего косыночная повязка используется для подвешивания верхней конечности (при переломе костей предплечья, вколоченных переломах шейки плеча, переломе ключицы, обширных травматических повреждениях мягких тканей и гнойно-воспалительных заболеваниях верхней конечности).

Рис. 11. Косыночные повязки на различные части тела: грудь, голова, таз, голень, бедро, стопа, кисть.

Пращевидная повязка состоит из полоски марли или бинта длинной 100см и шириной 10см. Концы ее продольно надрезают, не доходя до середины. У такой повязки образуется 4 конца; средняя часть предназначена для прикрытия участка повреждения поверх перевязочного материала и для закрепления последнего. Во всех случаях наложения пращевидной повязки принцип один и тот же: концы ее перекрещиваются перед завязыванием.

5. 5. Общие правила наложения повязок

Требования к больному

 Больной должен находиться в удобном положении, при котором не усиливается боль (лежа или сидя), обеспечивающем максимальное мышечное расслабление и свободный доступ к бинтуемой части тела.

 Бинтуемая конечность должна находиться в функционально выгодном положении. Функционально выгодное (анатомическое) положение для верхней конечности:

 пальцы кисти в положении легкой ладонной флексии в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах;

 первый палец противопоставлен всем остальным;

 кисть в положении небольшой тыльной флексии (20 о ) и лучевого отведения (10-15 о );

 предплечье в среднем между пронацией и супинацией;

 локтевой сустав согнут под углом 90 о ;

 плечевой сустав обеспечивает свободное свисание конечности вдоль туловища.

 Функционально выгодное (анатомическое) положение для нижней конечности:

 тазобедренный сустав фиксирован в выпрямленном положении нижней конечности;

 коленный сустав слегка согнут;

 голеностопный сустав согнут под углом 90 о .

 Нужно обеспечить полную неподвижность бинтуемой части тела, для чего необходимо прибегать к помощи третьего лица или использовать различные подставки.

 Бинтуемая часть тела должна находиться на уровне груди бинтующего.

Требования к бинтующему (врачу, медсестре)

 Бинтующий должен видеть лицо больного, чтобы контролировать его состояние во время перевязки (по его поведению оценивать причиняемую перевязкой боль, избегать ненужного травмирования), при необходимости прекратить манипуляции и своевременно оказать необходимую помощь.

 Все манипуляции больному, связанные с перевязкой, проводить бережно, ласково, нежно, безболезненно, щадящее, сопереживая и жалея его.

Правила бинтования

1. Выбрав соответствующий размер бинта (в зависимости от части тела, куда будет накладываться повязка), бинтующий держит головку бинта в правой руке, а хвостик – в левой, к бинтуемой поверхности спинкой, а кверху – брюшком.

2. Повязка накладывается слева направо, от тонкого к толстому, от периферии к центру (от дистальных участков к проксимальным).

3. Повязка начинается с фиксирующего тура, закрепляющего конец бинта на бинтуемой поверхности.

4. Бинт должен накладываться с равномерным натяжением без предварительного отматывания (расстояние между головкой бинта и фиксированной его частью не больше 10см).

5. Бинт должен катиться гладко, не образовывать складок, края его не должны отставать от поверхности и образовывать «карманы», рука бинтующего должна следовать за ходом бинта, а не наоборот.

6. Для закрепления повязки по окончании бинтования конец бинта надрывается или надрезается ножницами в продольном направлении, оба конца перекрещиваются и завязываются, причем ни перекрест, ни узел не должен ложиться на раневую поверхность. Иногда конец бинта подгибается под последний круговой ход или прикалывается к предыдущим турам английской булавкой.

7. После окончания бинтования проверяется правильность наложения повязки. Возможно нарушение кровообращения в конечности при тугом бинтовании, проявляющееся отеком, посинением (цианозом) или побледнением дистальных ее отделов. При появлении указанных симптомов повязку необходимо ослабить или сменить.

При большинстве повязок головка бинта находится в правой руке, хвостик или начало его - в левой, бинтование производится слева направо.

Справа налево накладываются повязки на правый глаз, на левую молочную железу, повязка Дезо, на правую верхнюю конечность.

Требования к готовой повязке

 Повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал и хорошо прикрывать раневую поверхность.

 Не должна нарушать кровоснабжение и иннервацию поврежденной конечности.

 Должна быть удобной и не приносить дополнительных страданий больному.

 Не должна ограничивать движения конечности, если они разрешены.

 Должна быть красивой, эстетичной.

6. 6. Мягкие бинтовые повязки марлевыми бинтами. Типы бинтования

Мягкие бинтовые повязки по типу бинтования бывают следующими:

Циркулярная или круговая повязка – это наиболее простая форма бинтовой повязки. Начинается повязка с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и каждый последующий тур прикрывает предыдущий полностью. Такая повязка удобна для бинтования небольших ран в области лба, средней трети плеча, запястья, нижней трети голени.

Рис.12. Циркулярная повязка на плечо и голень.

Спиральная повязка (разновидность циркулярной повязки) начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности; каждый последующий тур прикрывает предыдущий на половину или две трети ширины бинта, и в итоге образуется круговая спираль.

Спиральная повязка может закрывать значительную часть тела, производя на нее равномерное давление, поэтому ее применяют при всех серьезных ранениях (груди, живота, плеча, бедра).

Если бинтуемая поверхность имеет конусообразную форму (предплечье, голень), спиральная повязка накладывается с перегибами.

Рис.13. Спиральная повязка на грудную клетку и плечо. Спиральная повязка на предплечье и голень с перегибами

Ползучая повязка (разновидность циркулярной повязки) начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности; каждый последующий тур отстоит от предыдущего на половину ширины бинта.

Такая повязка непрочная и применяется для удержания перевязочного материала на значительном протяжении конечности, обычно в начале бинтования, например, при наложении подкладочных гипсовых повязок, когда нужно лишь слегка и быстро закрепить на теле перевязочный материал.

Рис. 14. Ползучая повязка на предплечье

Перекрещивающаяся (крестообразная или восьмиобразная) повязка начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, в дальнейшем по форме повязка напоминает восьмерку (8), при этом туры бинта несколько раз повторяются, а перекрест обычно располагается над пораженной областью. Каждый последующий тур бинта прикрывает две трети предыдущего, перекрещиваясь по одной линии.

Эту повязку используют для бинтования частей тела, имеющих неправильную форму поверхности (область затылка, задняя поверхность шеи, грудная клетка) или обладающих подвижностью (область суставов, кисть).

Рис.15.  Крестообразная повязка на различные части тела

Колосовидная повязка (разновидность восьмиобразной повязки) начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и далее перекрест туров бинта происходит по одной линии, постепенно передвигаясь вверх (восходящая повязка) или вниз (нисходящая); при этом каждый последующий тур прикрывает предыдущий на две трети и место перекрестов по внешнему виду напоминает колос.

Колосовидная повязка накладывается на область плечевого и тазобедренного суставов.

Рис. 16. Колосовидная повязка на тазобедренный и плечевой сустав

Черепашья (сходящаяся и расходящаяся) повязка – это вариант восьмиобразной повязки. Она начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и состоит из туров бинта, перекрещивающихся на сгибательной стороне сустава и разгибательной стороне.

Черепашья повязка расходящаяся начинается с первого тура, который идет через сустав (надколенную чашечку), следующие туры бинта расходятся выше и ниже предшествующих туров, перекрещиваясь в подколенной ямке.

Черепашья сходящаяся повязка начинается с первого тура вне сустава (выше или ниже), последующие туры бинта постепенно сходятся к центру, полностью закрывая коленную область.

Повязка черепашья сходящаяся и расходящаяся накладывается на область коленного, локтевого и голеностопного суставов.

Рис.17.  Черепашья расходящаяся, сходящаяся на коленный сустав

Возвращающаяся повязка начинается с тура, закрепляющего хвостик бинта к бинтуемой поверхности, и далее сводится к чередованию циркулярных туров бинта с продольными, идущими последовательно и возвращающимися обратно, до полного закрытия бинтуемой поверхности.

Ее можно накладывать на кисть, стопу, культю конечности, на голову. Для наложения ее применяют одноглавый или двуглавый бинт.

Рис.18. Возвращающая повязка на стопу, кисть, культю бедра и плеча.

7. 7. Техника наложения мягких повязок на отдельные части тела

Техника наложения повязки «Уздечка» (на статисте) 

Рис. 19. Схема наложения повязки «Уздечка» на голову

Техника наложения повязки «Чепец».

Рис. 20. Схема наложения повязки «чепец» на голову

Техника наложения бинокулярной повязки (на статисте).

Рис. 21. Техника наложения бинокулярной повязки

Техника наложения косыночных повязок: на голову, на кисть, для фиксации верхней конечности, на локтевой (коленный) сустав, на стопу (на статисте) 

Техника наложения спиральной  повязки на грудную клетку

Техника наложения возвращающаяся повязки на кисть «Варежка».

Рис. 22. Техника наложения возвращающаяся повязки на кисть «Варежка».

Техника наложения повязки «Перчатка» (на статисте).

Рис. 23. Техника наложения повязки «Перчатка»

Техника наложения повязки «Дезо» (на статисте). 

                       Рис. 24. Техника наложения повязки «Дезо»

8. Вопросы для контроля и самоконтроля:

1. Что изучает десмургия

2. Что такое повязка, их виды.

3. Какие существуют основные современные перевязочные материалы.

4. Что такое перевязка.

5. С какой целью накладывается повязка.

6. Перечислите виды перевязочного материала.

9. На какие группы делятся повязки.

11. Какие основные правила наложения повязки.

12. Назовите общие правила наложения повязок.