Транспортная иммобилизация

1. Введение

Транспортная иммобилизация как неотъемлемая часть оказания первой помощи применяется в первые часы и минуты после ранения. Зачастую она играет решающую роль не только в профилактике осложнений, но и в сохранении жизни раненых и пострадавших. С помощью иммобилизации обеспечивается покой, предупреждаются интерпозиция сосудов, нервов, мягких тканей, распространение раневой инфекции и вторичные кровотечения. Кроме того, транспортная иммобилизация является неотъемлемой частью мероприятий по профилактике развития травматического шока у раненых и пострадавших.

Своевременно выполненная транспортная иммобилизация является важнейшим мероприятием первой помощи при огнестрельных, открытых и закрытых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, повреждениях суставов, сосудов и нервных стволов. Отсутствие иммобилизации во время транспортировки может привести к развитию тяжелых осложнений (травматический шок, кровотечение и др.), а в некоторых случаях и к гибели пострадавшего.

2. 1. Транспортная иммобилизация. Классификация шин.

Иммобилизация - создание неподвижности конечности или другой части тела при повреждениях и других патологических процессах, требующих покоя поврежденному органу. Различают иммобилизацию транспортную (временную) и лечебную (постоянную).

Транспортная иммобилизация (ТИ) – создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение.

Виды транспортной иммобилизации:

– аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу;

– иммобилизация с помощью подручных средств – использование досок, фанеры, лыж и т.д. в качестве жесткого каркаса, к которому фиксируют поврежденную конечность.

– иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин (применяют стандартные шины Крамера, Дитерихса, пневматические шины, носилки иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины и др.).

Показания к транспортной иммобилизации: переломы костей, повреждения суставов, крупных сосудов, обширные раны, раздавливание конечностей, воспалительные заболевания конечности (острый остеомиелит, острый тромбофлебит) требующие срочной доставки пострадавшего в ЛПУ.

Цель транспортной иммобилизации — удержание отломков от дальнейшего смещения, предупреждение ранений сосудисто-нервного пучка и кожных покровов острыми концами костных фрагментов, а также профилактика дополнительного повреждения мягких тканей, уменьшение болей и предотвращение развития вторичного шока.

Средствами для выполнения транспортной иммобилизации являются мягкотканые повязки, шины, гипсовые лонгеты.

Мягкотканые повязки. Могут быть использованы как самостоятельный способ фиксации или как дополнение другого (рис. 2-10). Матерчатые повязки наиболее часто применяют при переломах и вывихах ключицы, переломах лопатки (повязки Дезо, Вельпо, кольца Дельбе и т.д.), повреждениях шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). Если нет других средств для фиксации, то указанные повязки, а также косынки можно использовать для иммобилизации переломов верхней и даже нижней конечности — бинтованием травмированной ноги к здоровой. Кроме того, мягкотканые повязки всегда дополняют все другие способы транспортной иммобилизации.

Рис. 1 Мягкотканые повязки для иммобилизации верхней и нижней конечности.

Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование.

Классификация шин:

- По назначению:

а) транспортные и б) лечебные шины.

- По принципу действия:

а) фиксационные - обеспечивают иммобилизацию поврежденных участков только путем внешней фиксации близлежащих суставов;

б) дистракционные – обеспечивают иммобилизацию за счет фиксации и вытяжения (дистракции), с их помощью можно осуществлять не только иммобилизацию, но и репозицию костных отломков.

- По условиям изготовления:

а) стандартные (табельные) – шины выпускаемые промышленностью. Ими оснащают мед. учреждения, пункты первой медпомощи, машины скорой медицинской помощи. К стандартным транспортным шинам относятся лестничные, пластмассовые, фанерные, мед. пневматические, шины Дитерихса, иммобилизирующие вакуумные носилки.

б) нестандартные - шины, разработанные и применяемые в отдельных мед. учреждениях, не выпускаемые промышленностью и не входящие в стандартные наборы (шины Еланского, Петрухова и др. ).

в) импровизированные - шины, изготовляемые из различных подручных средств, называют импровизированными. Материалом для их изготовления могут служить деревянные рейки, бруски, палки, толстый или многослойный картон, пучки хвороста и др. 

- По анатомическому признаку: шины для верхней конечности, шины для нижней конечности, шины для позвоночника и таза, шины для головы и шеи, шины для грудной клетки и ребер. 

Рис. 2  Стандартные транспортные шины: а — шина для иммобилизации при переломах ключицы; б —лестничная шина; в — шина Белера для пальца; г надувная шина; д — картонная шина; е – шина Виноградова

3. 1.     Современные средства иммобилизации пациента. Транспортные шины.

Создание неподвижности поврежденной части тела осуществляется с помощью подручных средств либо при помощи транспортных шин. Наиболее часто для иммобилизации пострадавшего используются следующие виды транспортных шин:

Шины Крамера (рис. 3) – проволочная металлическая шина, позволяющая моделировать необходимую форму, используется при повреждениях конечностей, головы, шеи.

Недостатки: необходимость обматывать шину мягким материалом перед использованием с целью профилактики пролежней, для проведения дезинфекции и мытья требуется обшивка шины клеенкой. При наложенной шине невозможно проводить рентгенологические исследования. Шина недолговечна и занимает много места при транспортировке. Не принимает форму тела пациента, позволяют лишь зафиксировать конечность в необходимом положении.

Рис. 3 Шина Крамера

Шина Дитерихса (рис. 4) применяется при повреждении тазобедренного сустава и бедренной кости, состоит из 2-х деревянных костылей, позволяющих фиксировать ногу и стопу. Шина регулируется по длине в зависимости от роста пациента и позволяет вытягивать поврежденную ногу.

Недостатки шины: не принимает форму тела пациента, позволяют лишь зафиксировать конечность в необходимом положении; ограниченный спектр применения; трудности при дезинфекции и мытье; недолговечность; не возможность проведения рентгенологических исследований при наложенной шине; занимает много места при транспортировке. В настоящий момент нет в продаже.

Рис. 4 Шина Дитерихса

Шина Еланского (рис. 5) активно используется при повреждениях головы и шеи. Состоит из двух одинаковых половинок, изготовленных из древесины, которые крепятся между собой специальными металлическими петлями, шина крепится посредством специальных ремней к верхней части туловища.

Недостатки: не принимают форму тела пациента, позволяют лишь зафиксировать его в необходимом положении, ограниченный спектр применения; большие размеры конструкции, затрудняющие транспортировку; требуется сборка перед использованием; трудности при дезинфекции и мытье; недолговечность; не возможность проводить рентгенологические исследования при наложенной шине.

Рис. 5 Шина Еланского

Картонные или пластиковые одноразовые шины (рис.6) изготовлены из плотного перфорированного картона или пластика. Позволяет отрегулировать размер шины по конечности. Для осуществления иммобилизации необходимы также бинты, которыми шины фиксируются к конечности; вата для прокладок под конечность.

Недостатки: не принимают форму тела пациента, позволяют лишь зафиксировать конечность в необходимом положении; являются одноразовыми; не предполагают мытье и дезинфекцию; недолговечны.

Рис. 6 Картонные одноразовые шины

Пневматические шины (рис.7) являются одним из современных методов транспортной иммобилизации, при надувании они практически идеально моделируются по конечности, давление на ткани происходит равномерно, что исключает пролежни. В прозрачном исполнении позволяет контролировать состояние повязки и самой конечности. Особенно заметны ее преимущества при синдроме длительного сдавливания, когда необходимо тугое бинтование конечности с иммобилизацией. Разновидностью пневматической шины являются вакуумные носилки, которые используют при переломах позвоночника и таза

Недостатки: невозможность провести иммобилизацию при повреждениях бедра, плеча, так как эти шины не предназначены для данной фиксации. Шины легко повреждаются и утрачивают иммобилизационные свойства. Для лучшей иммобилизации шина должна быть сильно накачана, что может привести к сдавливанию подлежащих мягких тканей. При открытых повреждениях пневматическая шина может усилить кровотечение из раны, функционируя как венозный жгут.

Рис. 7 Пневматические шины

4. 3. Подготовка шин к работе.

Средства транспортной иммобилизации должны быть подготовлены к работе ЗАРАНЕЕ.

Подготовка новых шин.

1. Освободить новые шины от бумажной упаковки.

2. Если шина покрыта антикоррозийной смазкой, снять излишки смазки ветошью, затем протереть шину жирорастворяющим средством (бензин, эфир, моющие средства).

3. Подготовить мягкие прокладки (из ваты, марли или мягких синтетических материалов), исключающие непосредственный контакт жестких шин с телом пострадавшего.

Одежда и обувь – это дополнительные прокладки между кожей и шинами.

Подготовка ранее использованных шин.

Стандартные средства транспортной иммобилизации могут быть использованы многократно. Подручные средства, как правило, повторно не применяются.

1. Сломанную шину из работы изъять, чтобы при последующем шинировании не ранить пациента.

2. Шины освободить от загрязненных, пропитанных кровью и гноем, слоев бинта и ваты.

Лестничные шины выпрямляются руками или ударами молотка.

3. Дезинфекция стандартных шин осуществляется двукратной обработкой тампонами или салфетками, смоченными дезинфицирующими растворами, с экспозиционной выдержкой в зависимости от применяемого средства.

4. Особо выполняется дезинфекция шин, использованных для транспортной иммобилизации при травматических повреждениях, осложненных анаэробной инфекцией.

Использованный перевязочный материал и шины, изготовленные из древесины (шины Дитерихса, фанерные шины), подлежат сжиганию. Лестничные шины можно повторно использовать только после дезинфекции, обработки моющими средствами и стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах), в исключительных случаях стерилизация осуществляется методом прокаливания на огне.

5. При необходимости проводятся дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации. Загрязненные стойкими отравляющими веществами, шины обрабатывают тампоном, смоченным в 10-12% растворе щелочи, а затем обмывают проточной водой. Изделия из дерева рекомендуется после дегазации протереть растительным маслом. Все виды транспортных шин, загрязненные радиоактивными веществами, следует протереть влажной полотняной салфеткой, а затем обмыть водой с добавлением моющих средств. Перед повторным применением шины должны быть проверены на наличие остаточной радиоактивности.

6. Подготовить мягкие прокладки для защиты костных выступов, предупреждения сдавления подлежащих мягких тканей, сосудисто-нервных пучков, а также для предотвращения сдавления наружных половых органов при наложении шины Дитерихса.

7. Необходимо проверить комплектность шин. Пневматические шины должны храниться в комплекте с необходимыми для их использования приспособлениями (насос и т.п.).

Шина Дитерихса собирается в походное положение. Планки наружной и внутренней боковых бранш совмещаются по длине. Детали шины связываются между собой.

8. Несколько лестничных шин заранее моделируют в виде заготовок для иммобилизации при повреждениях головы, позвоночника, таза и др.

5. 4. Основные правила наложения транспортных шин.

1.                иммобилизацию следует производить на месте происшествия; перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы;

2.                перед иммобилизацией необходимо ввести обезболивающее средства (морфин, промедол);

3.                при наличии кровотечения его останавливают наложением жгута или давящей повязки, повязка на рану должна быть асептической;

4.                шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего;

5.                на конечностях необходимо иммобилизовать два близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра – все три сустава конечности;

6.                при закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги и в таком положении конечность зафиксировать;

7.                при открытых переломах вытяжение недопустимо; конечность фиксируется в том положении, в котором она оказалась в момент травмы;

8.                наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину;

9.                при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.

6. 5. Ошибки и осложнения транспортной иммобилизации

1.                Наложение не отмоделированных, без ватной прокладки проволочных шин.

2.                Прибинтовывание шин без ватных прокладок в области костных выступов.

3.                Вправление костных фрагментов при открытых переломах.

4.                Наложение шины до плечевого сустава при переломах плеча.

5.                Снятие одежды с поврежденной конечности при наложении транспортной иммобилизации.

6.                Фиксация кисти в положении разгибания пальцев.

7.                Наложение иммобилизационных средств до тазобедренного сустава при переломах бедренной кости и повреждениях коленного сустава.

8.                Транспортировка пострадавших с повреждениями позвоночника и таза на необорудованных носилках.

9.                С давление половых органов при наложении шины Дитерихса.

10.           Развитие парезов и параличей плечевого сплетения, локтевого, лучевого и малоберцового нервов при неправильном наложении шин.

11.           Развитие ишемической контрактуры Фолькмана при тугом прибинтовывании шины на уровне плеча.

7. 6. Транспортная иммобилизация при повреждениях нижней конечности

Техника иммобилизации костей голени шиной Крамера (на статисте).

Рис. 8 Иммобилизация костей голени шиной Крамера

Техника иммобилизации бедренной кости шиной Дитерихса (на статисте).

Рис. 9 Иммобилизация бедренной кости шиной Дитерихса

Для иммобилизации конечности стандартными лестничными шинами Крамера понадобится 3 шины, не менее 3х широких бинтов. Выполняется фиксация нижней конечности следующим образом. После предварительной моделировки вокруг поврежденной конечности укладывают три шины: наружную шину накладывают от стопы до подмышки, внутреннюю – от стопы до паха, заднюю - от кончиков пальцев до ягодичной складки (рис. 10). В случае, если нет шины необходимой длины, то допускается ее формирование из двух и более. После укладки шин осуществляется их надежная фиксация к конечности бинтом.

Рис. 10 Фиксация бедра стандартными лестничными шинами.

Иммобилизация возможна импровизированными шинами (палки, доски, лыжи и т. п.); фиксацией поврежденной конечности к здоровой (бинтами, шарфами, косынками и т. п.) (рис.11).

Рис. 11 Транспортная иммобилизация при повреждении нижних конечностей методом «нога к ноге»

Транспортная иммобилизация при повреждении голени, коленного и голеностопного суставов.

Основной целью этой иммобилизации является фиксация коленного сустава поврежденной конечности.

Из стандартных транспортных шин возможно применение лестничных шин (Крамера). Лучше всего иммобилизация достигается Г-образно изогнутой отмоделированной задней лестничной шиной длиной 120см и двумя боковыми лестничными шинами длиной по 80 см.

Выполняется фиксация нижней конечности следующим образом. После предварительной моделировки вокруг поврежденной конечности укладывают три шины: наружную и внутреннюю накладывают от стопы до верхней трети бедра, заднюю – от кончиков пальцев до ягодичной складки (рис. 12). В случае, если нет шины необходимой длины, то допускается ее формирование из двух и более. После укладки шин осуществляется их надежная фиксация к конечности бинтом по общим правилам десмургии, область голеностопного сустава фиксируется восьмиобразной повязкой.

Рис. 12 Фиксация голени стандартными лестничными шинами

Иммобилизация возможна импровизированными шинами (палки, доски, лыжи и т. п.); фиксацией поврежденной конечности к здоровой (бинтами, шарфами, косынками и т. п.).

8. Контрольные вопросы.

1. Что означает слово иммобилизация?

2. Почему иммобилизация называется транспортной?

3. Способ обезболивания при выполнении транспортной иммобилизации.

4. Что необходимо сделать при открытом переломе перед наложением транспортной шины при открытом переломе и кровотечении?

5. Что необходимо сделать при открытом переломе перед наложением транспортной шины?

6. Меры предосторожности при оказании первой помощи при переломах?

8. Для чего фиксировать смежные суставы при иммобилизации?

9. Нужно ли снимать одежду при наложении транспортной шины?

10. В каком положении следует транспортировать больного с предполагаемым повреждением позвоночника?

11. Каким образом обеспечить иммобилизацию шейного позвонка (отдела)?

12. Каким образом можно обеспечить иммобилизацию при переломе ключицы?

13. Какие шины следует применять при переломе верхней и средней трети плеча?

14. Почему при переломе верхней трети плеча шина накладывается от здоровой лопатки?

15. Какие шины применяются для иммобилизации при переломе костей таза?

16. В каком положении следует транспортировать больного при переломе костей таза?

17. Какие из транспортных шин могут обеспечить не только иммобилизацию, но и вытяжение?

18. Нужно ли снимать обувь при выполнении транспортной иммобилизации?

19. Каким образом можно обеспечить иммобилизацию при повреждении лучезапястного сустава?

20. Почему при иммобилизации во время бинтования концы пальцев оставляют открытыми?

21. Что можно использовать для иммобилизации, если нет транспортных шин?