РЕАНИМАЦИЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ КРОВООБРАЩЕНИЯ ЦНС. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

1. 1. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОНМК

I64 Инсульт неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное 

I61.9 Внутримозговое кровоизлияние, неуточненное 

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – это клинический синдром, характеризующийся внезапным развитием очаговой неврологической симптоматики вследствие предполагаемой причины цереброваскулярного происхождения. Данный термин используются как предварительный диагноз на догоспитальном или раннем госпитальном этапах до проведения нейровизуализации. После проведения нейровизуализации используются термины «ишемический инсульт» и «транзиторная ишемическая атака» [1].

Ишемический инсульт (ИИ) – клинический синдром, вызванный фокальным инфарктом головного мозга.

Инфаркт головного мозга – некроз клеток головного мозга, обусловленный ишемией.

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество.

Виды нарушений мозгового кровообращения: Условно нарушения мозгового кровообращения подразделяются на две категории: инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения. Разница между ними в одном: если очаговые симптомы (парезы или расстройства речи, или зрительные нарушения и т.д.) длятся не дольше 24 часов, такое нарушение мозгового кровообращения относят к преходящим, если более 24 часов - к инсультам.

Различают два основных вида инсульта, существенно отличающихся друг от друга: внутримозговое кровоизлияние - геморрагический инсульт, и инфаркт мозга - ишемический инсульт.

Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

Факторы риска

Немодифицируемые факторы:

•        возраст (с возрастом риск развития инсульта, особенно ишемического, повышается).

•        мужской пол (мужчины более подвержены сосудистым заболеваниям).

•        генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям, приводящим к инсульту (например, артериальная гипертензия, сахарных диабет, ожирение).

Модифицируемые факторы:

•        атеросклероз сосудов головного мозга;

•        артериальная гипертензия;

•        сахарный диабет;

•        курение;

•        гиперхолестеринемия;

•        инсульт или ПНМК в анамнезе;

•        ишемическая болезнь сердца, включая мерцательную аритмию;

•        инфаркт миокарда в анамнезе;

•        стенозы магистральных артерий головы;

•        продолжительный прием оральных контрацептивов;

•        злоупотребление алкоголем;

Потенциально модифицируемые факторы риска:

•        диета;

•        ожирение;

•        малоподвижный образ жизни;

•        эмоциональный стресс;

•        Алкоголь;

•        злоупотребление наркотиками;

•        Коагулопатия;

•        прием эстрогенсодержащих препаратов;

•        активный воспалительный процесс;

•        бессимптомный стеноз сонных и позвоночных артерий.

Наиболее значимыми факторами являются артериальная гипертензия и атеросклероз, при сочетании нескольких факторов риск развития инсульта значительно увеличивается: 1-2 фактора - на 6%, 3 и более - на 19%.

Клинические проявления ОНМК

Клиническая картина ОНМК характеризуется, как правило, внезапным возникновением очаговой симптоматики, которая является основным критерием диагностики инсульта. Реже инсульт развивается во сне, в таком случае, как правило, он диагностируется после пробуждения пациента. Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.

Симптомы, позволяющие заподозрить ОНМК

Нарушение сознания

Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение, сопор, кома.

Оценка сознания по шкале ком Глазго. При наличии сознания спросите у пациента имя, возраст, время и место нахождения.

Нарушение речи

Отсутствует речевая продукция. Речь бессвязная по смыслу, с множеством ошибок в словах. Нарушены восприятие и понимание обращенной речи. Нарушена артикуляция (неразборчивое произношение слов). Нарушена фонация (осиплость голоса).

Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя, время, возраст.  Для оценки понимания обращенной речи попросите выполнить  простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык). 

Нарушение движений и координации

Слабость мышц лица с одной стороны в сочетании со слабость мышц в одной конечности. Мышечная слабость или отсутствие движений в конечностях с одной стороны или во всех конечностях. Нарушена координация при ходьбе и/или при выполнении точных движений. Нарушено глотание.

Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы «трубочкой»: заметна асимметрия лица; язык ориентирован не по средней линии, отклоняется в сторону (девиация); выявляется сглаженность носогубной складки, опущение одного из углов рта, вытекание слюны.

Проба Барре: Попросите больного подержать вытянутые вперед руки (в положении лежа руки подняты до угла 45 градусов) в течение 10 секунд – быстро опускается пораженная рука. В случае паралича больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.

Попросите больного поднять и подержать обе ноги, согнутые в коленях.

Оценка тяжести инсульта по Лос-Анджелесской шкале моторного дефицита (LAMS).

Нарушение координации движений

Промахивание и интенционное дрожание при выполнении указательных проб (пальце-носовой и пяточно-коленной). Пошатывание или падение в сторону в позе Ромберга.

Нистагм. Остро возникшее головокружение в сочетании с нарушением координации движений, тошнотой и рвотой.

Попросите пациента вытянуть руки перед собой и с закрытыми глазами быстро коснуться носа поочередно обоими указательными пальцами.

Постоять в позе Ромберга с закрытыми глазами.

Попросите следить за движущимся пальцем глазами (в стороны и по вертикали).

Нарушение чувствительности

Нарушена болевая и/или температурная чувствительность в половине лица и одной конечности или в половине лица и половине туловища.

Нанесите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или будет ощущать их как более слабые.

Нарушение зрения

Слепота на один глаз. Выпадение полей зрения. Страбизм (расходящийся, сходящийся), сопровождающийся диплопией. Ограничение движений глазных яблок и век (при вертикальном или горизонтальном взоре, при конвергенции).

Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны, оцените разницу в величине зрачков. Вносите в поле зрения пациента предмет и спрашивайте, видит ли он этот предмет, оцениваются верхнее правое, верхнее левое, нижнее правое и нижнее левое для каждого глаза в отдельно.

Нарушение функции тазовых органов

Задержка мочеиспускания и/или дефекации. Недержание мочи и/или кала.

Нарушение глотания

Полезен расспрос самого пациента или родственников. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса), в случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу, лекарства через рот.

ПОМОЩЬ:

1) Придать положение с приподнятым на 30 градусов изголовьем.

2) Пульсоксиметрия. 

3) ЭКГ. 

4) Глюкометрия. 

5) Оценка неврологического дефицита по шкале LAMS (прил 1)

6) Катетеризация вены или в/костный доступ.

7) Магния сульфат 2500 мг (25%-10 мл) в разведении 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в/в капельно 30-60 капель в минуту.

8) Ингаляция кислорода при сатурации < 94%.

При САД > 200 мм рт ст:

Урапидил 12,5-25 мг в/в. Снижение систолического АД не более 15% от исходного уровня. (При исходном 220 мм снижение до 185 мм)

При САД < 100 мм рт ст:

Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта:

Допамин 200 мг + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин. или

Норэпинефрин (Норадреналин) 16 мг в 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида в/в капельно со скоростью 0,5-5 мкг/кг/мин.

При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. Санация глотки, устойчивое положение на боку.

При температуре тела выше 38,0 С:Парацетамол 500 мг или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м

При судорогах, психомоторном возбуждении: Диазепам (Сибазон) 10-20 мг в/в

При гипогликемии (< 3,7 ммоль/л):Декстроза (Глюкоза) 40%-20-40 мл в/в.

При гипергликемии (> 10 ммоль/л):Натрия хлорид 0,9%-250-500 мл в/в капельно.

При коме и нарушении дыхания (ДН III-IV ст.) и коме:

См. Кома неясного генеза у взрослых 
Кома неясного генеза у детей

Тактика

Медэвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом. 

При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в поликлинику

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное 

I61.9 Внутримозговое кровоизлияние, неуточненное 

Внезапное начало с головной боли, рвоты, в дальнейшем - угнетение сознания. Часто на фоне физической нагрузки или во время гипертонического криза. При геморрагическом инсульте преобладает общемозговая симптоматика.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия. При прорыве крови в желудочки мозга - горметония: приступы тонического напряжения мышц сменяются их гипотонией.

Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства. Синдром Вебера (мидириаз на стороне поражения и контрлатеральный гемипарез).

При субарахноидальном кровоизлиянии преобладает общемозговая симптоматика и признаки внутричерепной гипертензии: упорная головная боль, рвота, судороги, двигательное возбуждение, тахикардия, повышение АД, потливость. Менингеальные симптомы появляются через несколько часов.

ПОМОЩЬ: 1) Возвышенное положение головы пациента; 2) Пульсоксиметрия; 3) Ингаляция кислорода при сатурации < 92%; 4) Глюкометрия; 5) Термометрия; 6) ЭКГ; 7) Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 

При САД > 150 мм рт.ст. Урапидил 12,5–25 мг (2,5–5 мл) в/в медленно. Снижение САД не более 15% от исходного уровня. 

При САД < 100 мм рт.ст.: Натрия хлорида 0,9% – 250-500 мл в/в.

При отсутствии эффекта: Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%–250 мл в/в капельно (5-15 мкг/кг*мин) или Норэпинефрин 16 мг в разведении р-ра Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно 0,5–5 мкг/кг*мин. 

При головной боли: Кеторолак 30 мг (1 мл) в/в 

При судорогах, психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в 

При рвоте: Санация ротоглотки, придать устойчивое положение на боку; Метоклопрамид 10 мг (2 мл) в/в 

При температуре тела > 38°С: Кетопрофен 100 мг в/в или в/м.

При гипогликемии < 3,7 ммоль/л: Декстроза 40% – 20-40 мл в/в. 

При гипергликемии > 10 ммоль/л: Натрия хлорид 0,9%–250-500 мл в/в капельно

При коме, при быстро прогрессирующем угнетении сознания, при нарушении дыхания (ДН III–IV ст.): 

Тактика 

1) Медэвакуация в стационар на носилках с приподнятым головным концом. 

2) При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа. 3) При повторном отказе – актив в поликлинику.

2. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КОМ

Кома - наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, - характеризуется глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Различают следующие уровни нарушения сознания:

ü оглушение,

ü сомнолентность,

ü прекома,

ü сопор (или неполная кома)

ü кома.

Оглушение - заторможенное состояние бодрствования, основными признаками которого являются снижение внимания и выраженная сонливость.

Сомнолентность - легкое или умеренное нарушение сознания, сопровождающееся повышенной сонливостью, при которой больной реагирует на словесные и тактильные раздражения лишь временно.

Сопор - глубокий патологический сон, который можно прервать частично и лишь на короткое время только путем настойчивого, повторяющегося раздражения.

Классификация:

- Первичные «мозговая кома»;

·         травматическая (при черепно-мозговой травме);

·         цереброваскулярная (при острых сосудистых нарушениях кровообращения в головном мозге);

·         эпилептическая (результат эпиприпадков);

·         менингоэнцефалитическая (результат воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек);

·         гипертензионная (из-за опухоли в головном мозге и черепе).

- Вторичные - эндогенные факторы, внешние факторы.

·         эндокринная (диабетическая при сахарном диабете (их несколько видов), гипотиреоидная и тиреотоксическая при заболеваниях щитовидной железы, гипокортикоидная при острой недостаточности надпочечников, гипопитуитарная при тотальном дефиците гормонов гипофиза);

·         токсическая (при почечной или печеночной недостаточности, при отравлении какими-либо веществами (алкоголем, лекарственными препаратами, угарным газом и так далее), при холере, при передозировке наркотиков);

·         гипоксическая (при тяжелой сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, при анемии);

·         комы при воздействии физических факторов (термическая при перегревании или переохлаждении, при поражении электрическим током);

·         кома при значительном дефиците воды, электролитов и пищи (голодная, при неукротимой рвоте и поносе).

В зависимости от тяжести состояния (глубины угнетения сознания) принято выделять следующие виды ком:

·         I степени (легкая, подкорковая);

·         II степени (умеренная, переднестволовая, «гиперактивная»);

·         III степени (глубокая, заднестволовая, «вялая»);

·         IV степени (запредельная, терминальная).

Степени комы.

Кома I степени

Ее называют подкорковой, потому что на этой стадии происходит торможение деятельности коры головного мозга и растормаживание глубже лежащих отделов мозга, именуемых подкорковыми образованиями. Она характеризуется такими проявлениями:

·         ощущением, что больной находится во сне;

·         полной дезориентацией больного в месте, времени, личности (растормошить больного невозможно);

·         отсутствием ответов на задаваемые вопросы. Возможно нечленораздельное мычание, издавание различных звуков вне связи с происходящим извне;

·         отсутствием нормальной реакции на болевой раздражитель (то есть реакция слабая и весьма замедленная, например, при уколе иглой руки больной ее не отдергивает сразу, а лишь слабо сгибает или разгибает через некоторое время после нанесения болевого раздражения);

·         спонтанные активные движения практически отсутствуют. Иногда могут возникать сосательные, жевательные, глотательные движения как проявление рефлексов головного мозга, которые в норме подавляются корой больших полушарий;

·         мышечный тонус повышен;

·         глубокие рефлексы (коленный, ахиллов и другие) повышаются, а поверхностные (роговичный, подошвенный и другие) угнетаются;

·         возможны патологические кистевые и стопные симптомы (Бабинского, Жуковского и другие);

·         реакция зрачков на свет сохранена (сужение), могут наблюдаться косоглазие, спонтанные движения глазных яблок;

·         отсутствием контроля над деятельностью тазовых органов;

·         обычно самостоятельное дыхание сохранено;

·         со стороны сердечной деятельности наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия).

Кома  II степени

На этой стадии деятельность подкорковых образований затормаживается. Нарушения опускаются до передних отделов ствола мозга. Эта стадия характеризуется:

·         появлением тонических судорог или периодических вздрагиваний;

·         отсутствием речевой деятельности, словесный контакт невозможен;

·         резким ослаблением реакции на боль (незначительное шевеление конечности при нанесении укола);

·         угнетением всех рефлексов (и поверхностных, и глубоких);

·         сужением зрачков и слабой их реакцией на свет;

·         повышением температуры тела;

·         повышенной потливостью;

·         резкими колебаниями артериального давления;

·         выраженной тахикардией;

·         нарушением дыхания (с паузами, с остановками, шумное, с различной глубиной вдохов).

Кома  III степени

Патологические процессы достигают продолговатого мозга. Риск для жизни возрастает, а прогноз для восстановления ухудшается. Стадия характеризуется следующими клиническими признаками:

·         защитные реакции в ответ на болевой раздражитель утрачиваются полностью (больной даже не шевелит конечностью в ответ на укол);

·         поверхностные рефлексы отсутствуют (в частности, роговичный);

·         наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;

·         зрачки расширены и не реагируют на свет;

·         дыхание становится поверхностным и аритмичным, мало продуктивным. В акте дыхания участвует дополнительная мускулатура (мышцы плечевого пояса), чего в норме не наблюдается;

·         артериальное давление снижается;

·         возможны периодические судороги.

Кома IV степени

На этой стадии признаки деятельности головного мозга отсутствуют. Это проявляется:

·         отсутствием всех рефлексов;

·         максимально возможным расширением зрачков;

·         атонией мышц;

·         отсутствием самостоятельного дыхания (только искусственная вентиляция легких поддерживает обеспечение организма кислородом);

·         артериальное давление падает до нуля без медикаментозных препаратов;

·         падением температуры тела.

Достижение комы IV степени имеет высокий риск смертельного исхода, приближающийся к 100%.

Алгоритм экспресс-обследования пациента в коме на ДГЭ

1. Оценка общей тяжести его состояния и глубины нарушения сознания (по Шкале Глазго).

2. Выявление признаков расстройства центрального и периферического кровообращения и нарушения внешнего дыхания (показатели АД, пульса, частоты дыхания, сатурации).

3. Проведение постоянного контроля АД, пульсоксиметрии, ЭКГ.

4. Неврологическое обследование минимально, но информативно:

4.1. Выраженность общемозговой симптоматики (в первую очередь – рвота и судороги);

4.2. Наличие очаговой неврологической симптоматики (выявляются при оценке по Шкале Глазго).

5. Сразу учесть сопутствующую травматическую патологию, которая потребует срочного нейрохирургического обследования и оказания помощи.

6. Оценить выявленную при осмотре соматическую патологию, и её влияния на тяжесть комы.

7. Учесть наличие запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе и другие признаки отравления.

8. При проведении интенсивной терапии, наблюдение за динамикой состояния.

Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания.

1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины).

2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) - эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка).

3. Сахарный диабет в анамнезе + результат глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л + рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л + резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома.

4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая травма.

5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование (опухоль) головного мозга.

6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта), психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). - Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов, отравление неизвестным веществом.

7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом, гипоксическая кома.

8. Другие причины, способные вызвать потерю сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС), инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп.

9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит, портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний - предагональное и агональное состояние.

ПОМОЩЬ

Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства. 

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

Глюкометрия.

Термометрия. 

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства

ИВЛ/ВВЛ 

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 500 мл или Натрия хлорид 0,9% – 500 мл в/в капельно 

ЭКГ(ЭКП). ЭКГ-мониторинг.

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного  уровня: Установка второго в/венного катетера

Одновременно с инфузией солевого раствора: Норэпинефрин 0,5–5 мкг/кг/мин в разведении Дектрозы 5% или Допамин 5–10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно 

При судорогах: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в

Тактика 

1. Медицинская эвакуация в больницу. 

2. При отказе от медицинской  эвакуации в больницу – актив на «103» через 2 часа.

 3. При повторном отказе от  медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику.

R40.2 Кома неуточненная

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

АТОМИК (наиболее частые причины комы): А - алкоголь, Т - травма, О - отравление, М - метаболические нарушения (кетоацидоз, уремия), И - инфекция, К- карбон (отравление угарным газом).

ПОМОЩЬ: 

Положение больного на боку. 

Санация верхних дыхательных путей. 

Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

 Глюкометрия. 

Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 250-500 мл (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250-500 ml) в/в капельно.

ЭКГ-мониторинг.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня: Установка второго в/венного катетера. 

Норэпинефрин 0,03–3 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.

---

При судорогах: Диазепам  10-20 мг (2-4 мл) (Sol. Sibazoni 0,5%-2 ml) в/в.

При продолжающихся судорогах: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в, ингаляция кислорода.

3. 3. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

Токсикология — область медицины, изучающая ядовитые (токсичные) вещества, потенциальную опасность их воздействия на организмы и экосистемы, механизмы токсического действия, а также методы диагностики, профилактики и лечения развивающихся вследствие такого воздействия заболеваний. 

Отравление – патологический процесс, который возникает вследствие попадания из внешней среды в организм разнообразных отравляющих веществ, которые вызывают нарушения гомеостаза. 

Отравляющее вещество – яд, который попадает извне.

Тяжесть отравлений: зависит от дозы, концентрации, скорости выведения и путей проникновения отравляющих веществ в организм. Токсические вещества могут попадать в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожу, слизистые оболочки. 

Минимальное количество вещества, которое вызывает малейшие расстройства в деятельности организма, называют токсической дозой, а минимальное количество вещества, которое может привести к смерти, - минимальной летальной дозой. Дозу, которая приводит к смерти в 50% случаев, называют средней летальной дозой. 

В клиническом течении отравлений можно выделить несколько периодов:

1) скрытый

2) нарастания резорбтивного действия

3) период максимального действия отравляющего вещества

4) восстановительный.

У больных выделяют несколько основных синдромов:

Синдром поражения нервной системы. Клинически может проявляться головной болью, атаксией, менингеальными симптомами, судорогами, нарушением сознания (в легких случаях – оглушением, в тяжелых – психомоторным возбуждением, галлюцинациями, комой. Соматовегетативные нарушения могут характеризоваться равномерным изменением ширины зрачков, расстройством функций потоотделения, слюноотделения, терморегуляции.

Синдром нарушения кровообращения. Возникает вследствие прямого токсического действия отравляющего вещества на миокард, изменения тонуса и проницаемости сосудов, снижения ОЦК, угнетения или возбуждения сосудодвигательного центра. В зависимости от действия отравляющего вещества АД снижается (барбитураты, нитриты, резерпин, кислоты) вплоть до развития экзотоксического шока, или повышается (адреналин, окись углерода, свинец); ЧСС уменьшается (ФОС, производные опия, барбитураты), или увеличивается (никотиновая кислота, адреналин и эфедрин, атропина сульфат).

Синдром поражения органов дыхания.

Основные причины развития дыхательной недостаточности:

1) нарушение проходимости дыхательных путей вследствие западения языка, гиперсаливации, попадание в дыхательные пути желудочного содержимого, ларингоспазма;

2) прямое угнетающее действие на дыхательный центр;

3) нарушение передачи возбуждения в синапсах нервов, которые иннервируют дыхательные мышцы;

4) повреждение паренхимы легких. У больных часто развивается аспирационный синдром, токсический отек легких. 

Синдром поражения органов пищеварения. Этот синдром наблюдается у большинства больных с отравлениями. Его течение сопровождается тошнотой, рвотой, явлениями гастроэнтерита, болью в животе, жидким стулом. Могут развиваться кровотечения из пищевода, желудка.

Синдром печеночной и почечной недостаточности. Возникает вследствие отравления хлорированными углеводородами, сулемой, солями тяжелых металлов, высокоатомными спиртами, анилиновыми красителями, нитратами, сульфаниламидами. Эти вещества могут оказывать прямое токсическое действие на почки, обусловливать появление гемолиза, значительных изменений эритроцитов, приводить к гемолитической и апластической анемии, геморрагическим явлениям. Вследствие действия ядов на печень возникает желтуха, увеличивается и болит печень. В тяжелых случаях развивается кома. 

Судорожный синдром. Этот синдром может развиваться вследствие отравления фосфорорганическими веществами, цианидами, салицилатами, стрихнином. Он может быть также следствием гипоксии мозга, гипогликемии, гипокальциемии, алкалоза и т.д. В этом состоянии значительно усиливается интенсивность метаболических процессов, возрастает потребность мозга в кислороде. Синдром может сопровождаться нарушением дыхания, усилением гипоксии.

Гипертермический синдром. Возникновение этого синдрома чаще всего обусловлено токсическим или гипоксическим возбуждением гипоталамуса, в котором размещены центры терморегуляции.У больных повышается температура тела. Иногда она повышается до 41-42 град. Резко повышаются обменные процессы, нарастает гипоксия. Такое течение патологического процесса характерно для пищевых токсикоинфекций.

Гипотермический синдром. Развивается вследствие отравлений опиатами, нитратами. Отмечается спонтанное снижение температуры тела, признаки нарушения периферической циркуляции (спазм сосудов, охлаждение кожи).

Т51.0 Токсическое действие алкоголя

В анамнезе  употребление большого количества алкоголя. На ранних стадиях – эйфория, расторможенное поведение, эпизоды агрессии. Далее угнетение сознания вплоть до комы. Величина зрачков может быть различной, чаще – миоз, плавающие движения глазных яблок, преходящая анизокория.

Возможные осложнения.
Аспирационно-обтурационные. Вследствие западения языка, гиперсаливации и бронхореи, аспирации рвотных масс. Угнетение дыхания центрального генеза при отравлениях тяжелой степени.
Гипогликемия. Ингибирование глюконеогенеза. Дефицит питания и снижение запасов гликогена у лиц, хронически употребляющих алкоголь.
Судорожный синдром. Вследствие алкогольной энцефалопатии, гипогликемии.

ПОМОЩЬ: 

1) Промывание желудка через зонд при пероральном приёме менее 6 часов назад до чистых промывных вод.

2) Активированный уголь 20 г внутрь перорально или через зонд.

3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.

4) Натрия хлорид 0,9%- 500 мл в/в капельно.

5) Тиамин 100 мг (2 мл) в/в

6) Пиридоксин 150 мг (3 мл) в/в

7) ЭКГ-мониторирование

8) Пульсоксиметрия

При САД менее 90 мм рт ст.:

Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг*мин.

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода.

Токсическое действие метанола, органических растворителей (ацетон), этиленгликоля (тормозная и охлаждающая жидкости)

Т51.1 Токсическое действие метанола

Т52 Токсическое действие органических растворителей

Т52.3 Токсическое действие гликолей

Т52.9 Токсическое действие неуточненных органических растворителей

Метиловый спирт часто входит в состав средств для мытья окон, автомобильных стекол; применяется в качестве топлива для переносных печей, в качестве антифриза. Время появления первых признаков отравления варьирует от 1 часа до 30 часов от употребления алкоголя. Доза - от 10 до 200 мл. Картина отравления может начинаться с симптомов поражения ЦНС, ЖКТ, так и симптомов расстройства зрения.
ЦНС: сонливость, спутанность сознания, угнетение сознания вплоть до глубокой комы,  головная боль, тяжесть в груди, в голове, в глазах, головокружение, возможны судороги.
ЖКТ: тошнота, рвота, боли в животе.
Расстройства зрения: затуманенность и снижение остроты зрения, «хлопья», «мушки» перед глазами, светобоязнь (не сразу, а через неск. часов или 1-2 суток). Может быть гиперемия кожи и слизистых с цианотичным оттенком,  повышение тонуса скелетных мышц, в том числе затылочных; одышка; смерть от остановки дыхания.

Изопропиловый спирт входит в состав  чистщих жидкостей и дезинфицирующих растворов, используется в качестве растворителя. Токсическая доза для взрослого - 2-4 мл/кг. Клиническая картина сходна с отравлением этанолом, но изопропиловый спирт в два раза токсичнее этилового. Помимо наркотического, местное раздражающее действие. Клинические признаки отравления могут присутствовать при сохраненном сознании пациента.

Этиленгликоль, целлозольвы. Этиленгликоль входит в состав антифризов, жидкостей для автомобильных кондиционеров и тормозных жидкостей. Смертельная доза - 100 мл (1,0-1,5 мл/кг). Быстро всасывается из ЖКТ. первые симптомы - через 1-12 часов после приема. Для тяжелых отравлений характерны угнетение сознания вплоть до комы, судороги, гипотензия.

Примечание. Этанол - антидот при отравлении метанолом и этиленгликолем. Но на догоспитальном этапе антидотную терапию проводить нецелесообразно, поскольку диагноз в большинстве случаев только предположительный. Необходимо химико-токсикологическое исследование крови на спирты перед введением этанола.

Ацетон (диметилкетон) - органический растворитель, он входит в состав красок, лаков, растворителей и тп.

Отравление парами (ингаляционно – более 10 секунд) или при приёме внутрь ацетона вызывает состояние опьянения с головокружением, нарушением координации движений, выраженной слабостью. Далее при тяжёлом отравлении возникают тошнота, рвота, боли в животе, коллапс, кома, наличие запаха ацетона изо рта. Возможно желудочно-кишечное кровотечение. Летальная доза – 50-200 мл 60% раствора.

При попадании ацетона на кожу или конъюнктиву возникает химический ожог.

ПОМОЩЬ:

При отравлении метанолом активированный уголь не вводить. 

1) Промывание желудка через зонд при пероральном приёме менее 6 часов назад до чистых промывных вод. 2) Катетеризация вены или внутрикостный  доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.

3) Натрия хлорид 0,9%-1000 мл в/в капельно.

4) Меглюмина натрия сукцинат (Реамберин) 500 мл в/в (60-80 кам/мин - после восстановления адекватного дыхания)

5) ЭКГ-мониторирование.

6) Пульсоксиметрия.

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода.

При отравлении этиленгликолем: 

Кальция глюконат 10%-10 мл (1000 мг) в/в.

При боли в эпигастрии:
Дротаверин (Но-шпа) 2%-2 мл (40 мг) в/в.

При психомоторном возбуждении и/или судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5%-2-4 мл в/в.

При САД менее 90 мм рт ст.:
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/кг/мин.
При коме: 

Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 250-500 мл в/в капельно.

ЭКГ-мониторинг.

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Тактика Медэвакуация. При отказе от медэвакуации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, дыхания, ритма и проводимости сердца - актив на "03" через 2 часа; - при отсутствии указанных клинических признаков - актив в поликлинику; б) при суицидальных отравлениях – вызов "на себя" психбригады.

T62.0 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах 

T62.1 В съеденных ягодах

T62.2 В другом(их) съеденном(ых) растении(ях)

T62.8 Других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах

T62.9 Токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах неуточненных

Бледная поганка. Спустя 6—24 ч после употребления в пищу бледной поганки (трети гриба и более) появляются неукротимая рвота, кишечные колики, холероподобный понос, нередко с кровью, боли в мышцах. У детей отравление начинается с судорог, сведения челюстей, расстройств дыхания. Коллапс. На 2—3-й дни появляется желтуха, увеличивается печень (токсическая гепатопатия или гепатонефропатия). Позже развивается кома.

Мухомор. Через 30-40 минут, реже через 2 часа после употребления пищи, содержащей красный мухомор, возникает тошнота, рвота, слюнотечение, повышенное потоотделение, боли в животе, одышка. При тяжелых отравлениях - нарушение сознания, галлюцинации с возбуждением, судороги. Нарушения сердечного ритма, снижение АД вплоть до коллапса.

Сморчки, строчки. Данные содержат яд гиромитрин, близкий по механизму действия к ядам бледной поганки. Через 6-10 часов после приема пищи, содержащего строчки, возникает общая слабость, тошнота, рвота, боли в животе, возможна диарея. В тяжелых случаях развивается потеря сознания, судороги, признаки токсической гепатопатии (желтуха, увеличение печени), гемолиз.

ПОМОЩЬ:

1) Промывание желудка через зонд при пероральном поступлении менее 6 часов назад до чистых промывных вод.

2) Активированный уголь 20 г внутрь или ввести через желудочный зонд.

3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 

4) Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно. 

5) Димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол) 250-500 мг в/м. 

6) Преднизолон 90 мг или Дексаметазон 12 мг в/в

7) Пульсоксиметрия.

При многократной рвоте: Метоклопрамид 10-20 мг в/м

При судорогах: Диазепам (Сибазон) 10-20 мг (0,5%-2-4 мл) в/в; Пиридоксин 250 мг (5%-5 мл) в/в

При боли в животе: Дротаверин 40 мг в/м.

При мускариновом синдроме: Атропина сульфат 1-2 мг в/в.

При выраженных галлюцинациях, психомоторном возбуждении: Диазепам (Сибазон) 10-40 мг (0,5% - 2-8 мл) в/в. 

При холинолитическом синдроме: Галантамин 2,5-5 мг в/в.

При нарушении ритма и проводимости сердца: 

1) ЭКГ-мониторирование 

2) Димеркаптопропансульфонат натрия (унитиол) 250-500 мг в/м. 

3) Преднизолон 90 мг или Дексаметазон 12 мг в/в

4) Калия и магния аспарагинат 250 мг в/в капельно.

При ЧСС < 40 в минуту: см. Брадиаритмии

При САД менее 90 мм рт ст. У детей – при снижении САД более, чем на 20% от возрастной нормы: 

Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин.

При коме: 

Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

ЭКГ-мониторинг.

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Тактика Медэвакуация. При отказе от медэвакуации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, дыхания, ритма и проводимости сердца - актив на "03" через 2 часа; - при отсутствии указанных клинических признаков - актив в поликлинику; б) при суицидальных отравлениях – вызов "на себя" психбригады.

Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными (скорпионы, пауки и другие членистоногие, змеи, рыбы)

T63.0 Змеиного яда (укус ядовитой змеи - morsus serpentis venenosi)

T63.1 Яда других пресмыкающихся (укус ядовитых пресмыкающихся - morsus reptilium venenosorum)

T63.2 Яда скорпиона (укус ядовитого скорпиона - morsus scorpionis venenosi)

T63.3 Яда паука (укус ядовитого паука - morsus arachnae venenosae)

T63.4 Яда других членистоногих

T63.5 Токсический эффект, обусловленный контактом с рыбой

T63.6 Токсический эффект, обусловленный контактом с другими морскими животными

T63.8 Токсический эффект, обусловленный контактом с другими ядовитыми животными

T63.9 Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитым животным неуточненным

Боль,  нарастающий  отек,  гиперемия,  ранка  с  участком некроза или без него в месте укуса.  Слабость, сонливость, головная боль, судороги, анафилактические реакции при резорбтивном действии (или сенсибилизации больного). При  укусах  кобры местные изменения выражены слабее, но быстрее нарастают угнетение сознания и нарушение центральной регуляции дыхания и кровообращения.

ПОМОЩЬ:

1) Криотерапия на место укуса

2) Иммобилизация конечности

3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.

4) Натрия хлорид 0,9%-1000 мл в/в капельно.

5) Преднизолон 90 мг или Дексаметазон 12 мг в/в

6) Хлоропирамин (супрастин) 20 мг в/в

7) Пульсоксиметрия

При укусах гадюки: Кальция глюконат 10%-20 мл в/в.

При боли: Кеторолак (Кеторол) 30 мг в/м или Трамадол (Трамал) 100 мг в/в.

При судорогах: Диазепам 10 мг в/в.

При нарушении дыхания (ДН III-IV ст): 

Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

ЭКГ-мониторинг.

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

При анафилактическом шоке и аллергическом отеке верхних дыхательных путей: 

см. Анафилактический шок.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар 2) При отказе от медицинской эвакуации – актив в поликлинику.

Токсическое действие пестицидов, инсектицидов (ФОС и карбамидные соединения)

T60.0 Фосфорорганических и карбаматных инсектицидов

T60.2 Других инсектицидов

T60.9 Пестицидов неуточненных

I стадия – возбуждение, потливость, миоз, саливация;

II стадия – углубление нарушения сознания, фибрилляция мышц, судороги; нарушение дыхания, связанное с бронхореей, гипертонусом, а затем парезом дыхательной мускулатуры; тахикардия с последующей брадикардией; тенденция к артериальной гипотензии, аритмии;

III стадия – сопор, кома, паралич дыхательной мускулатуры, снижение АД, угроза развития ФЖ.

ПОМОЩЬ:

1) Промывание желудка через зонд при пероральном приёме менее 6 часов назад орогастральным зондом при ШКГ 8 баллов и более чистых промывных вод.

2) Активированный уголь 20 г внутрь перорально или через зонд.

3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа.

4) Натрия хлорид 0,9%- 1000 мл в/в капельно.

5) ГЭК 500 мл в/в капельно

6) Пульсоксиметрия

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода. Пульсоксиметрия.

При отравлении ФОС (дихлофос, карбофос, хлорпирифос и др.):  

1) Атропина сульфат 2-10 мг в/в дробно по  2 мл до появления сухости слизистых, купирования бронхореи и брадикардии. 

2) Карбоксим 150 мг (15%-1 мл) в/м.

При САД менее 90 мм рт ст.: Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-25 мкг/кг*мин. 

При судорогах: Диазепам (Реланиум) 10-20 мг в/в.

При коме:

Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 250-500 мл в/в капельно.

ЭКГ-мониторинг.

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Тактика Медэвакуация. При отказе от медэвакуации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, дыхания, ритма и проводимости сердца - актив на "03" через 2 часа; - при отсутствии указанных клинических признаков - актив в поликлинику; б) при суицидальных отравлениях – вызов "на себя" психбригады.

Токсическое действие разъедающих веществ: кислот, едких щелочей; токсическое действие мыл и детергентов - Effectus toxicus substantiarum corodentium: acidorum, alkaliorum; effectus toxicus saponum et detergentorum

Т54 Токсическое действие разъедающих веществ

Т55 Токсическое действие мыл и детергентов

Основные проявления и осложнения при отравлении уксусной кислотой: химический ожог ЖКТ и дыхательных путей, экзотоксический шок, острая почечно-печеночная недостаточность, ДВС-синдром.

Характерны сильные боли в полости рта, по ходу пищевода, в желудке, многократная рвота с примесью крови вплоть до профузного кровотечения, нарушение проходимости пищевода. Возможно, стридорозное дыхание вследствие отёка гортани и нарушения откашливания мокроты из-за боли на фоне гиперсаливации. В тяжёлых случаях развивается отёк и стеноз гортани, экзотоксический шок. Отмечают изменение окраски мочи при отравлении уксусной кислотой (от красной до вишневой); при отравлении щавелевой кислотой в моче выявляют оксалаты. Возможно развитие олигоанурии. Спустя сутки кожные покровы и склеры приобретают желтушную окраску.

Приём  внутрь  крепких  щелочей  вызывает  гиперемию  и  отёк  слизистой оболочки  полости  рта  с  формированием  пузырей,  белого  или  серо-коричневого налёта. Беспокоят боли в полости рта, по ходу пищевода и в желудке, рвота  с  кровью.  При  ожоге  гортани  отмечают  стридорозное  дыхание.  В тяжёлых случаях развивается экзотоксический шок. В первые сутки возможны ранние кровотечения, а на 5—6 сут — прободения пищевода и желудка

ПОМОЩЬ:

1) Лидокаин-спрей 10% - орошение ротоглотки (2-3 дозы).

2) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

3) ЭКГ-мониторинг 

4) Морфин 10 мг или Фентанил 0,1 мг в/в. 

5) Платифиллин 2 мг или Атропина сульфат 1 мг в/в.

6) Преднизолон 90-120 мг в/в или Дексаметазон 12-16 мг в/в.

7) Дротаверин (Но-шпа) 40 мг (2%-2 мл) в/в.

8) Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.

9) Промывание желудка через зонд холодной водой, если от момента отравления прошло менее 6 часов.

10) Декстроза 5%-500 мл + Прокаин 200 мг (2%-10 мл или 0,5%-40 мл) в/в капельно.

11) ГЭК 250-500 мл в/в капельно.

12) Пульсоксиметрия.

Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка.

При наличии крови в промывных водах:  

1) Этамзилат 250-500 мг в/в или Транексамовая кислота 750-1000 мг в/в

2) Холод на эпигастральную область (лед или криопакеты).

При отравлении кислотами:

Натрия гидрокарбонат 5%-200 мл в/в капельно 60 капель в минуту.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в стационар 2) При отказе от медэвакуации: а) при при случайных отравлениях с разъедающими веществами группы Т54 – актив на «03» в случае отравления веществами группы Т55 – актив в поликлинику б) при суицидальных отравлениях – вызов «на себя» психбригады 3) При повторном отказе от медэвакуации в стационар – актив в поликлинику.

Отравление наркотиками группы опия и имодиумом

T40.0 Отравление опием

Т40.1 Отравление героином

Т40.2 Отравление другими опиоидами

Т40.3 Отравление метадоном

Т40.4 Отравление синтетическими наркотиками 

Т47.6 Отравление лоперамидом

Наркотическая (опиатная) кома 

Характерно угнетение сознания вплоть до комы, резкое сужение зрачков (миоз) и  ослабление  их  реакции  на  свет,  гипертонус  мышц,  угнетение  дыхания вплоть до апноэ (ЧД 10 и менее), брадикардия, коллапс. Следы от инъекций на предплечьях ("дорожки"), в паху.

При  отравлении  кодеином  нарушения  дыхания  могут  развиваться  при сохранённом сознании.

ПОМОЩЬ:

1) Глюкометрия. 2) Пульсоксиметрия.

При ЧДД менее 12 в минуту:

1) Санация верхних дыхательных путей. 2) Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью глоточного воздуховода. 

3) ИВЛ через маску 100% кислородом. 

Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозоможности обеспечения венозного доступа. 

Налоксон 0,4 мг в/в.

При недостаточном эффекте: Налоксон 0,4 мг в/в

*При отсутствии увеличения ЧД или пробуждающего эффекта после в/в введения 2-4 мл налоксона диагноз "наркотическая кома" следует поставить под сомнение либо предполагать сопутствующую патологию: ЧМТ, отравление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию, гипогликемическое состояние и др.

При пероральном поступлении вещества: 1) Промывание желудка через зонд при пероральном приёме менее 6 часов назад до чистых промывных вод. 2) Активированный уголь 20 г внутрь перорально или через зонд. 3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа. 4) Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

При психомоторном возбуждении: Диазепам 10-20 мг в/в.

При коме: 1) Санация верхних дыхательных путей.2) Интубация трахеи или ларингеальная маска 3) ИВЛ/ВВЛ. 4) Меглюмина натрия сукцинат 500 мл в/в капельно.

Тактика

Медэвакуация. При отказе от госпитализации актив только при вызове на квартиру

а) при случайных отравлениях, в том числе с целью наркотического опьянения и одурманивания - актив в поликлинику; б) при суицидальных отравлениях – вызов «на себя» психбригады.

Токсическое действие неорганических веществ

T57.0 Мышьяка и его соединений

T57.1 Фосфора и его соединений

T57.2 Марганца и его соединений

T57.3 Цианистого водорода и его соединений

T57.8 Других уточненных неорганических веществ

T57.9 Неорганического вещества неуточненного

С  поступлением мышьяка в желудок появляются металлический вкус во рту, жжение в горле, рвота, резкие боли в животе, профузный понос, иногда с кровью. Рвотные массы имеют зеленоватый цвет. При тяжёлых отравлениях (паралитическая форма) наблюдают оглушённость, судороги, потерю сознания, паралич дыхания, коллапс. Смерть может наступить в первые часы.

Ингаляционные отравления мышьяковистым водородом приводят к гемолизу, гемоглобинурии, метгемоглобинобразованию с развитием желтухи анемии, почечно-печёночной недостаточности.

ПОМОЩЬ:

1) Промывание желудка через зонд при пероральном приёме менее 6 часов назад до чистых промывных вод. 

2) Активированный уголь 20 г перорально или через желудочный зонд.

3) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

4) Натрия хлорид 0,9%–1000 мл в/в капельно.

5) Пульсоксиметрия.

При отравлении мышьяком: Димеркаптопропансульфонат натрия (Унитиол) 250–500 мг (5–10 мл) в/м.

При психомоторном возбуждении и/или судорогах: Диазепам 10-20 мг (0,5%-2-4 мл) в/в

При САД < 90 мм рт. ст.: Допамин 200 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин.

При коме: 

Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

ЭКГ-мониторинг.

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Тактика Медэвакуация. При отказе от медэвакуации: а) при случайных отравлениях - в случае нарушения сознания, дыхания, ритма и проводимости сердца - актив на "03" через 2 часа; - при отсутствии указанных клинических признаков - актив в поликлинику; б) при суицидальных отравлениях – вызов "на себя" психбригады.

4. Приложение 1

Лос-Анджелесская шкала моторного дефицита (LAMS)

 

Шкала применяется для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе

Оценка лицевой мускулатуры: поднять брови, показать зубы, закрыть глаза, зажмурить глаза.

-нет асимметрии (гримаса на болевой стимул симметрична) - 0; 

-есть асимметрия мимической мускулатуры в нижних отделах лица или в нижних и верхних отделах лица с одной стороны - 1.

Проба Барре, удержание выпрямленных вперед рук (руки подняты на 90 градусов в положении сидя и на 45 градусов в положении лежа): 

-норма - 0; 

-медленно опускается вниз - 1; 

-быстро падает - 2.

Сжимание в кисти (сжать указательный и средний пальцы в кулак): 

-сжимает симметрично, сила не снижена - 0; 

-с одной стороны сжимает слабее - 1; 

-нет движений в кисти - 2.

Полученные баллы суммируются. Максимальное количество баллов - 5.

При угнетении сознания до сопора и комы баллы по LAMS не начисляются. 

5. Приложение 2

Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)

Клинические признаки	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное открывание	4
	В ответ на словесную реакцию или просьбу	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует.	1
Двигательная активность	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию.	6
	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли. При раздражении болевой точки на лице больной поднимает руку в направлении источника боли выше уровня ключицы, или заносит руку за среднюю линию, локализуя болевую точку на противоположной руке (ногтевое ложе).	5
	Целенаправленное в ответ на боль – «отдергивание» со сгибанием конечности. Или пытается локализовать боль на лице, но не поднимает руку выше уровня ключицы, или не достигает рукой средней линии при раздражении ногтевого ложа на противоположной руке.	4
	Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение	3
	Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствие реакции на болевое раздражение	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция	3
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушениие; 9-11 баллов – сопор; 3-8 баллов – кома.

Например, сопор, ШКГ 11 баллов: ОГ - 4, НРО - 2, НДО - 5.