мдк0301: Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.: Кардиореабилитация

Кардиореабилитация

Кардиореабилитация — это мультидисциплинарное вмешательство, улучшающее физическое и психическое здоровье пациента. В настоящее время кардиореабилитация рекомендована Европейским обществом кардиологов, Американской кардиологической ассоциацией, Американской коллегией кардиологов и обществами РФ (Всероссийское научное общество кардиологов, Общество специалистов по сердечной недостаточности) для лечения пациентов с коронарной болезнью сердца, после острого коронарного события и страдающих хронической сердечной недостаточностью. Выделены краткосрочные и долгосрочные задачи кардиореабилитации (Арутюнов Г.П.).

Краткосрочные задачи кардиореабилитации:

- стабилизация сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечение контроля над его симптомами;

- восстановление оптимального физического и психологического состояния,

- необходимого для возвращения пациента к привычному образу жизни;

- снижение риска рецидивов болезни, улучшение качества жизни.

Долгосрочные задачи кардиореабилитации:

- выявление и устранение факторов риска;

- стабилизация или предотвращение прогрессирования атеросклеротического процесса;

- снижение заболеваемости и смертности.

Процесс кардиореабилитации разделяют на четыре этапа, последовательно сменяющих друг друга (Арутюнов Г.П., Карпов Ю.А., Аронов Д.М.).

1-й этап (3–4 дня либо до стабилизации состояния пациента) — госпитальный. Задачи: информирование и оказание психологической поддержки пациенту.

2-й этап (продолжение госпитального этапа) — составление плана последующего лечения и обследования пациента, обсуждение с пациентом дальнейшего течения заболевания. Перед выпиской из стационара рекомендовано проведение нагрузочного теста для определения толерантности к физической нагрузке.

3-й этап (до 6–13 нед после острого коронарного события). Это стадия начала реабилитационной программы, включающей физические тренировки и обучающие мероприятия. Важное значение имеют психосоциальная поддержка, консультации, касающиеся факторов риска и здорового образа жизни. Физические тренировки проводят на базе медицинских учреждений.

4-й этап рассчитан на длительный период времени. Увеличение физической активности, психологическое консультирование, обучение и модификация факторов риска происходят на поликлиническом этапе в рамках школы для пациентов, где должен сохраняться контроль адекватности и безопасности выполнения пациентом рекомендаций по здоровому образу жизни.

Методы, применяемые в кардиореабилитации.

Медикаментозная терапия с разнообразием способов доставки ЛС в организм (например, инъекционный, ингаляционный, лекарственный электрофорез и др.).

Физические факторы. В последние годы обоснована эффективность включения в реабилитационный комплекс физических методов при стабильных формах АГ, ИБС, сочетании гипертонической болезни с ИБС, ХСН, разработаны методики применения физических факторов в реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств и операций на сосудах:

- оперированных по поводу ИБС (после аортокоронарного шунтирования, аневризмэктомии, чрескожной пластики коронарных артерий);

- после реконструктивных операций на почечных артериях по поводу вазоренальной гипертонии;

- после операций на брюшной аорте и ее магистральных артериях;

- после тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Целью лечебного применения физических факторов у больных с поражением сердечно-сосудистой системы является коррекция с их помощью ведущих патофизиологических сдвигов.

Задачи физиотерапии.

- Восстановление центрального звена кровообращения — функционального состояния сердца.

- Влияние на вспомогательные (экстракардиальные) механизмы кровообращения.

- Воздействие на нервные и нейрогуморальные механизмы регуляции кровообращения.

Результатом воздействия физических факторов являются улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшение выраженности кардиоцеребрального синдрома, усиление компенсаторных механизмов и увеличение резервных возможностей (миокардиального, коронарного и аэробного резервов), повышение физической работоспособности организма.

Психотерапевтическая коррекция состояния пациентов на различных этапах реабилитации.

Различные средства ЛФК:

- физические упражнения в палате, зале ЛФК, водной среде;

- аэробные и анаэробные тренировки;

- тренировки с использованием различных тренажеров.

Различные виды массажа (лечебный, точечный, сегментарно-рефлекторный и др.). Массаж является достаточно щадящим методом лечения, но в практике

- при ИБС и у больных, перенесших ИМ, на этапах выздоровления он чаще назначался по поводу различных сопутствующих заболеваний, чем по поводу основного заболевания. Это обусловлено недостаточной изученностью влияния массажа на гемодинамику этих больных.

Основными задачами массажа являются:

- улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах грудной клетки, в частности, увеличение коронарного кровообращения, а следовательно, улучшение питания сердечной мышцы, повышение ее сократительной способности;

- экономизация работы сердца;

- восстановление нарушенных процессов обмена как в миокарде, так и в организме в целом;

- устранение или уменьшение рефлекторных изменений в тканях иннервируемых сегментов С_III–С_IV, Th_I–Th_VIII, являющихся рефлексогенными зонами сердца.

При сосудистых расстройствах, связанных с недостаточностью лимфатических сосудов, нарушением тонуса капилляров, застоем лимфы и отеками, и по другим показаниям применяется прием «отсасывания», т.е. вначале массируют проксимальный сегмент, ближайший к крупной группе лимфатических узлов, с целью освободить путь лимфе и крови из нижележащего сегмента, затем переходят к массажу дистальных отделов. Например, при отечности стопы сначала массируют мышцы бедра, затем голени и, наконец, область стопы. Применяются приемы поглаживания, растирания, чередующиеся между собой.

При недостаточности кровообращения II-А стадии показан массаж нижних конечностей, а при недостаточности кровообращения I стадии — общий массаж. Применяются приемы массажа — поглаживание и растирание попеременно.

При атеросклеротических изменениях сердечной мышцы, пороках сердца в стадии компенсации, стенокардии применяются массажные приемы — поглаживание, растирание и легкое разминание, причем в следующей последовательности: спина, задняя поверхность нижних конечностей, передняя поверхность нижних конечностей, область живота и груди, затем — верхние конечности, плечевой пояс и мышцы шеи.

При гипертонической болезни применяется массаж головы, воротниковой зоны и области живота. Массаж начинают с приемов поглаживания и разминания мышц межлопаточной зоны, затем выполняют полукружные растирания остистых отростков вдоль позвоночника, потом массируют трапециевидную мышцу в направлении от шеи и позвоночника к плечевому суставу и к лопаткам (по ходу мышечных волокон). Массаж головы, завершающий этап процедуры, начинают в направлении от затылочного бугра к темени. Применяют массажные приемы «растирание» в сочетании с «поглаживанием» всей волосистой части головы. Вслед за этим проводят массаж лобной и височной областей.

Курс массажа рассчитан на 20–25 процедур по 10–15 мин каждый.

Противопоказания. Массаж противопоказан при тяжелых органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декоменсации, склонности к образованию тромбов, эмболии, остром ИМ, при высоких степенях нарушения кровообращения (II-Б и III).

· Лечебное питание. В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире подробно описывается, что 6 важнейших факторов риска являются основополагающими в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Большинство из этих факторов тесно связано с питанием.

♢ Снижение уровня холестерина современная кардиология рассматривает как основной путь профилактики прогрессирования атеросклероза. Хорошо известно, что снижение уровня общего холестерина на 1% снижает риск сердечно-сосудистых осложнений (ИМ и коронарная смерть) на 2% (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

♢ Обеспечение нормальной жизнедеятельности возможно при условии снабжения организма необходимым количеством белков, витаминов, минеральных веществ, воды в нужных для организма соотношениях.

♢ Основы рационального питания сводятся к 3 принципам (Покровский А.А.):

1. Соблюдение равновесия между количеством энергии, поступающей в организм с пищей, и количеством энергии, расходуемой человеком во время жизнедеятельности, иначе говоря, баланс энергии.

2. Соблюдение определенного количества и соотношения основных пищевых веществ в питании.

3. Соблюдение определенного режима питания.

Рацион питания. Следует учитывать достижение определенных целей:

1. Обеспечение энергетического баланса и оптимального веса.

2. Ограничение поступления энергии за счет употребления насыщенных жирных кислот и трансжирных кислот и преимущественное употребление ненасыщенных жирных кислот.

3. Повышение потребления фруктов и других растительных продуктов, включая овощи, немолотое зерно и орехи.

4. Ограничение потребления «свободных» сахаров.

5. Ограничение потребления (натриевой) соли из всех источников и обеспечение йодированной соли.

Подбор реабилитационных программ (комплексов) индивидуально определяется, с одной стороны, нозологией, степенью тяжести и фазой течения заболевания, выраженностью патофизиологических нарушений, сопутствующей патологией; с другой — механизмом действия применяемой методики, ее возможностью влиять на этиологические факторы и патофизиологические результаты стратегически, симптоматически или вспомогательно.

Подбор оптимальной физической нагрузки. При индивидуальном подборе физических нагрузок необходимо определить следующие их параметры:

· вид (аэробная, анаэробная и др.);

· интенсивность;

· продолжительность;

· частота тренировки.

Интенсивность, продолжительность и частота тренировки. В 1995 году Центром контроля и профилактики заболеваний США и Американской коллегией спортивных врачей были даны рекомендации, согласно которым каждый взрослый человек должен выполнять физические нагрузки средней и высокой интенсивности в течение как минимум 30 мин ежедневно. Цель этого обращения к населению — повышение приверженности здоровому образу жизни. Для людей с хроническими заболеваниями, не влияющими на физическую активность, были показаны:

аэробные нагрузки:

- средней интенсивности в течение как минимум 30 мин в день 5 раз в неделю; или

- высокой интенсивности в течение как минимум 20 мин в день 3 раза в неделю;

- возможно сочетание нагрузок средней и высокой интенсивности (например, сочетание быстрой ходьбы по 30 мин 3 раза в неделю и бега по 20 мин 2 раза в неделю);

- аэробные нагрузки средней интенсивности, эквивалентные быстрой ходьбе и приводящие к значительному увеличению ЧСС, можно суммировать до необходимых 30 мин из блоков по 10 мин и более;

анаэробные нагрузки:

- проводят как минимум 2 раза в неделю в дни, не следующие друг за другом;

- 8–10 упражнений для крупных мышечных групп;

- повторов до появления чувства усталости.

Определение интенсивности нагрузок:

· низкая интенсивность: менее 3,0 метаболических единиц (МЕ);

· средняя интенсивность: 3,0–6,0 метаболических единиц (МЕ);

· высокая интенсивность: более 6,0 метаболических единиц (МЕ).

В табл. 3.1 приведена интенсивность различных видов физических нагрузок.

Таблица 3.1. Физические нагрузки различной интенсивности (Арутюнов Г.П.)

Вид нагрузки	Интенсивность, МЕТ
Низкая интенсивность (менее 3,0 МЕТ)
Прогулка (вокруг дома, офиса по твердой поверхности) Работа за компьютером Стирка, приготовление еды	2,0 1,5 2,0–2,5
Бильярд Рыбалка сидя Игра на музыкальных инструментах	2,5 2,5 2,0–2,5
Средняя интенсивность (3,0–6,0 МЕТ)
Медленная ходьба (4,8 км/ч) Быстрая ходьба (6,4 км/ч) Бадминтон, баскетбол (тренировка) Медленное плавание Настольный теннис Рыбалка стоя Бальные танцы Мытье окон, машины	3,3 5,0 4,5 6,0 4,0 4,0 3,0 3,0

Высокая интенсивность (более 6,0 МЕТ)
Бег Бег на лыжах Баскетбол (игра) Волейбол (игра), пляжный волейбол Быстрое плавание Футбол (тренировка) Футбол (игра) Перенос тяжелых предметов (кирпичи)	6,3 7,0–9,0 8,0 8,0 8,0–11,0 7,0 10,0 7,5

Примечание: MET (от англ. Metabolic Equivalent of Task) — метаболический эквивалент.

Интенсивность физических нагрузок для больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы определяют следующим образом.

- Интенсивность нагрузки должна соответствовать ЧСС, равной 50–70% максимальной ЧСС, достигнутой во время пробы с физической нагрузкой или рассчитанной по формуле:

ЧСС_макс = 220 – возраст (лет).

· Самостоятельная оценка больным интенсивности нагрузки с использованием шкалы Борга. Рекомендован диапазон значений в пределах 11–13.

· У пациентов с выявленной во время пробы с физической нагрузкой ишемией миокарда рекомендовано проведение занятия при ЧСС на 10 уд./мин меньше ЧСС, при которой возникает ишемическая реакция.

· Рекомендованная частота занятий — 3–7 раз в неделю.

В табл. 3.2 представлены рекомендации по выбору вида, интенсивности и продолжительности нагрузок.

Таблица 3.2. Стандартные рекомендации по выбору вида, интенсивности и продолжительности физических нагрузок и частоты тренировок (Арутюнов Г.П.)

Параметры	Рекомендации
Вид нагрузки	Длительная нагрузка на выносливость (аэробная): ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание, подъем по лестнице, занятия на эллиптических тренажерах, танцы в аэробном режиме
Продолжительность	Как минимум, 20–30 мин (желательно 45–60 мин)
Частота	Желательно 6–7 раз в неделю (минимум 3 раза в неделю)
Интенсивность	Соответствует 50–80% VО2реак (близко к анаэробному порогу), или от максимальной величины ЧСС, или 40–60% резерва ЧСС, или 10–14 баллам (из 20) по шкале Борга

Помимо силовых нагрузок, в последнее время в реабилитационном процессе используют интервальные нагрузки — чередование нагрузок высокой и низкой интенсивности (Moholdt T.T., Amundsen B.H.). Круговые нагрузки (рис. 3.2) позволяют создавать интервальную нагрузку, дают возможность контроля, обеспечения индивидуальной поддержки и общения между участниками группы.

Рис. 3.2. Круговая интервальная нагрузка (Cowie A., 2008)