Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Инфекционный контроль и профилактика ИСМП

 

Содержание:

1.     Проблема ИСМП

2.     Инфекционный процесс, цепочка инфекционного процесса

3.     Возбудители ИСМП

4.     Механизмы и пути передачи возбудителей, факторы передачи

5.     Факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции

6.     Факторы, способствующие распространению инфекции

7.     Группы риска

8.     Универсальные  меры предосторожности (УМП) в профилактике ИСМП

9.     Правила пользования защитной одеждой

 

1.                Проблема ИСМП

Целью обеспечения инфекционной безопасности в МО является предупреждение внутрибольничной инфекции (ВБИ) или современный термин ИСМП (инфекции связанные с оказанием медицинской помощи).

 По определению ВОЗ «внутрибольничная инфекция» - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения  за лечебной помощью в любое ЛПУ, или инфекционное заболевание сотрудника, вследствие его работы в данном учреждении.  

  Проблема ИСМП остается в числе приоритетных во всем мире. Присоединение ИСМП к основному заболеванию сводят «на нет» результаты операций на жизненно важных органах, перечеркивают усилия, затраченные на выхаживание  новорожденных, повышают послеоперационную летальность и длительность пребывания в стационаре на 6-8 дней и более. По экспертной оценке специалистов, эти инфекции переносят 6-8% пациентов, даже в высокоразвитых странах более чем у 5% пациентов возникает ИСМП. По официальной статистике в стране в последние годы ежегодно регистрируется около 30 тысяч заболевших. Анализ заболеваемости выявил, что в последние 5 лет в структуре всех ИСМП по удельному весу доминируют послеоперационные гнойно - септические инфекции (ГСИ), далее в порядке убывания: ГСИ новорожденных, постинъекционные осложнения, острые кишечные заболевания, гепатит  В,  инфекции мочевыводящих путей, гепатит С.

 По данным служебных расследований основными причинами вспышек ИСМП были: нарушения санэпидрежима, неудовлетворительное качество текущей дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации инструментов, использование малоэффективных дезинфицирующих средств, несвоевременная транспортировка и уничтожение медицинских отходов, невыполнение сроков плановых уборок, перебои в горячем и холодном водоснабжении, несвоевременная изоляция заболевших. Практически во всех МО отмечается старение и изношенность стерилизующей аппаратуры, низкая обеспеченность центральными стерилизационными отделениями и дезинфекционными камерами. Постоянно сохраняется угроза заражения парентеральными гепатитами в ЛПУ. Остается нерешенной  проблема защиты медперсонала,  высоким - уровень заболеваемости туберкулезом и гепатитами В  и С.

  МЗ РФ, Роспотребнадзор, ЦНИИ эпидемиологии, НИИ дезинфектологии разработали директивные документы по проведению профилактических мероприятий по проблеме ИСПМ. Санитарно-противоэпидемический режим – это комплекс организационных и санитарно-профилактических мероприятий направленных на предупреждение возникновения, распространения и ликвидацию инфекционных заболеваний среди пациентов и персонала. Основными направлениями этой работы являются: проведение эпиднадзора за ИСМП, укрепление материально-технической базы ЛПУ, стандартизация методов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам, химиопрепаратам и дезинфектантам, разработка и внедрение экспресс-методов лабораторной диагностики ВБИ, сокращение числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, расширение сети ЦСО, разработка и внедрение в практику эффективной стерилизующей аппаратуры, внедрение новых высокоэффективных дезсредств, создание информационных банков на лиц, отстраненных от донорства, повсеместное внедрение карантинизации крови,    защита медперсонала.

2.     Инфекционный процесс

      Инфекционный процесс – это процесс взаимодействия макроорганизма с микроорганизмами в условиях окружающей среды, в результате которого развивается инфекционное заболевание.

Инфекционный процесс составляет сущность инфекционной бо­лезни. Собственно инфекционная болезнь - это крайняя степень развития инфекционного процесса. Для правильной организации профилактических мер и контроля важно понимать сущность инфекционного процесса. Все инфекционные болезни являются след­ствием последовательных событий, составляющих цепочку инфекционного процесса: резервуар – возбудитель – путь передачи – входные ворота – восприимчивый организм – выходные ворота - резервуар. Зачастую резервуар возбудителя (агента), вызвавшего вспышку инфекции, обнаружи­вается не сразу, а в некоторых случаях совсем не обнаруживается. Однако  если инфекционный процесс хорошо изучен, можно ис­пользовать эффективные меры контроля, обеспечивающие инфек­ционную безопасность лечебных учреждений даже в тех случаях, когда источник (резервуар) возбудителя болезни неизвестен. Для разрушения цепочки инфекции можно воздействовать на любые ее звенья: прервать путь передачи или повысить устойчивость организма человека к инфекции.

3.     Возбудители ИСМП, источники ИСМП

    Возбудителями ВБИ могут быть бактерии, вирусы, протозойные  (простейшие), метазойные (гельминты), грибы. 

   Основными видами микроорганизмов, вызывающих ИСМП, являются: облигатные патогенные микроорганизмы, вызы­вающие туберкулез, корь, скарлатину, дифтерию, кишечные инфекции (сальмонеллез и др.), гепатиты В и С и многие другие болезни; и условно-патогенная микрофлора. Среди условно-патогенной микрофлоры доминируют стафилококки (золотистый стафилококк), стрептококки, синегнойная палочка, псевдомонады, грамотрицательные бактерии и их токсины (кишечная палочка, протей и др.). Нередкими стали случаи внутрибольничного заражения грибковой инфекцией, ВИЧ-инфекцией, цитомегаловирусом, представителями простейших.

Возбудители инфекции находятся в резервуарах (ис­точниках) инфекции.

Резервуаром внутрибольничной (госпи­тальной) инфекции являются:

- руки персонала;

- кишечник, мочеполовая система, носоглотка, кожа, волосы, полость рта, как пациента, так и персонала;

- окружающая среда: пыль, вода, продукты питания;

- инструментарий;

- оборудование;                              

- лекарственные средства;

- дезинфицирующие средства низкой концентрации и др.            

    Источниками ИСМП могут быть сами пациенты, медицинский персонал и студенты, родственники и другие посетители, работники пищеблоков, а также технический персонал, обслуживающий медицинскую аппаратуру, выполняющий мелкий ремонт.                                           

4.     Механизмы и пути передачи возбудителей, факторы передачи

Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций - многообразны. Механизмы инфицирования реализуются следующими путями:

I. Аэрогенный (аэрозольный):

1. воздушно-капельный

2.  воздушно-пылевой (грипп, ОРВИ, туберкулез).

II. Фекально-оральный:

        1. контактно-бытовой -  через руки медперсонала, предметы ухода, посуду (сальмонеллез и др. кишечные инфекции)

        2. алиментарный (пищевой) - при нарушении режима работы пищеблока, хранения продуктов, мытья посуды (кишечные инфекции)

       3. водный - при попадании в воду возбудителей, например при выходе из строя канализации (гепатит А, гепатит Е).

III. Контактный:

        1. прямой - при укусе животного (бешенство), ИППП, столбняк

        2. косвенный - через руки медперсонала, инструменты, аппаратуру, (передаются возбудители  нагноительных процессов).

IV. Гемоконтактный:

       1. трансмиссивный - через переносчика (клещи, комары, вши, клопы, блохи)

       2. гемотрансфузионный (при переливании крови и ее компонентов)

       3. вертикальный (от матери к плоду)

       4. парентеральный (через мед. инструменты, растворы для инфузии, маникюрные принадлежности, бритвенные принадлежности, зубные щетки).

Факторы передачи – это предметы, с помощью которых происходит перенос возбудителей от одного человека к другому: руки персонала, операционное и постельное белье и принадлежности, перевязочный материал, инструменты, дыхательная аппаратура, предметы ухода, посуда, игрушки и др.

5.                     Факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекции

Взаимодействие инфекционного агента и человека необяза­тельно и далеко не всегда приводит к возникновению заболева­ния, и инфицированность еще не означает появление болезни. Развитие инфекционной болезни, как этапа инфекционного процесса, зависит как от дозы, патогенности, вирулентности, инвазивности и токсигенности возбудителя, так и от восприимчивости человека (хозяина) к инфекции. Здоровый человек, как правило, устойчив к инфекции. Однако когда нарушаются основ­ные механизмы биологической защиты человека, возбудитель инфекции получает лучшую возможность вызвать инфекционное заболевание.   Существуют факторы, влия­ющие на восприимчивость организма к инфекции, т.е., те условия, при которых снижается иммунная защита организма:

- детский и пожилой возраст;

- беременность и послеродовый период;

- хронические заболевания;

- неблагоприятные условия окружающей среды;

- множество лечебно-диагностических процедур;

- бесконтрольное применение антибиотиков;

- применение цитостатиков;

- нарушение целостности кожных покровов, ожоги;

- длительное нахождение в многоместной палате;

- длительный постельный режим и др.

6.     Факторы, влияющие на распространение ИСМП

Помимо факторов, влияющих на восприимчивость организма, выделяют факторы, способствующие  распространению внутрибольничной инфекции:                  - строительство крупных многоэтажных больничных комплексов, когда на относительно небольшой пло­щади концентрируется большое количество ослабленных людей и близких, бесконтрольно посещающих их, а также большое количество персо­нала. Все это приводит к тому, что резервуаром инфекции стано­вится внешняя среда, пока не зарегистрированная как официальный источник инфекции;

- скопление возбудителей ИСМП из-за нарушений  санитарно-противоэпидемического режима лечебно-профи­лактических учреждений, невыполнение правил асепти­ки и антисептики, нарушение правил дезинфекции и сте­рилизации медицинского инструментария и приборов;

- использование дезсредств низкого качества;

- отсутствие современной стерилизующей аппаратуры;

- отсутствие дезкамер для обработки постельных принадлежностей;

- недостаточная обеспеченность ЛПУ средним и младшим медперсоналом;

- несвоевременная изоляция заболевших;

- сокрытие случаев ИСМП в ЛПУ;

- недостаточный контроль со стороны Роспотребнадзора.

Ни один из перечисленных факторов сам по себе не вызовет развития инфекционного заболевания. Скорее всего, целый ряд таких переменных величин, как источник инфекции (агент), ок­ружающая среда и человек (хозяин), определяет результат, и именно на них должны быть направлены меры профилактики и контроля, призванные обеспечить инфекционную безопасность.

7.     Группы риска

К группам риска можно отнести всех без исключения пациентов, обратившихся в лечебные учреждения. Наибольшему риску подвергаются пациенты с хроническими заболеваниями, со сниженным иммунитетом, подвергающиеся  частым инвазивным процедурам или обследованиям. К этой категории больных относятся в первую очередь пациенты  акушерских стационаров (около 36% общего числа ИСМП). Затем идут другие хирургические стационары (урологические и реанимационные отделения) (до 30% случаев). До 15% составляет ВБИ в прочих стационарах. Пациенты амбулаторно-поликлинических учреждений подвергаются воздействию ИСМП в 10% случаев.               

   Чаще всего инфекция передается пациенту через инструментарий, включая уретральные постоянные катетеры (каждые сутки пребывания пациента в стационаре повышается риск присоединения ИСМП на 5%),  при катетеризации и эндоскопическом исследовании, через операционное белье, перевязочный материал, дыхательную аппаратуру, а также через руки персонала. Большое значение для распространения ВБИ имеет постельное белье и постельные принадлежности.

      Внутрибольничная инфекция с поражением пищеварительного тракта (гастроэнтерит) чаще всего наблюдается в детских стационарах (до 10% случаев ИСМП), причем факторами передачи инфекции являются предметы ухода за пациентами, руки персонала, а в редких случаях и воздух. Вспышки внутрибольничных сальмонеллезных инфек­ций связаны с переуплотнением палат, перемещением пациентов внутри палаты и между отделениями лечебного учреждения.

К группе риска относится весь медицинский и обслуживающий персонал, студенты и посетители. Риск заражения ИСМП для них напрямую связан с характером выполняемых функциональных обязанностей и  соблюдением правил, инструкций, указаний нормативных документов, ответственностью и добросовестностью конкретного человека.

«Первенство» различных видов ЛПУ в плане распространения ИСМП  весьма относительно и достаточно часто переходит от одних видов ЛПУ к другим, но   в пределах перечисленных учреждений остается стабильным.

8.     Универсальные  меры предосторожности (УМП) в профилактике ИСМП

    - Обслуживающий персонал стационаров должен иметь комплект сменной рабочей одежды и обуви  в количестве, обеспечивающем ежедневную смену санитарной одежды. Хранение ее надлежит осуществлять в индивидуальных шкафчиках. В наличии должен быть комплект санитарной одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения.

    - Кровь и жидкие выделения пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированные и работать с ними, используя средства защиты.

 - Все использованное оснащение сразу же после применения подвергать дезинфекции, с особой предосторожностью работать с острыми и режущими предметами.

- Медицинская сестра лечебного отделения должна быть безукоризненно опрятна и аккуратна. Обязательны ежедневный душ или ванна. Края рабочей (санитарной) одежды должны полностью закрывать личную одежду. Волосы должны полностью закрываться шапочкой. Косметика должна быть умеренной, украшения скромными, ногти коротко острижены и не окрашены лаком.  Нахождение в рабочей одежде и обуви за пределами лечебного учреждения запрещается. Студенты, занимающиеся в отделениях родовспоможения, инфекционных отделениях, операционных блоках, должны иметь сменную спецодежду.

- Врачи, медсестры, акушерки должны обязательно мыть руки  перед осмотром каждого пациента, перед и после  выполнения процедур, а также после выполнения «грязных»  процедур (уборки помещений, смены белья, посещения туалета и др.).

9.  Правила пользования защитной одеждой

     - Халаты носят постоянно, работая в отделении;  меняют их каждую смену и, при загрязнении, немедленно; стирают в больничной прачечной.

      - Фартуки  используются для ухода, предупреждая передачу инфекции, и подлежат смене после каждой  процедуры, при которой происходит их загрязнение, например,  смена постельного или нательного белья пациента. После использования халаты и фартуки снимают, не касаясь руками  их наружных поверхностей так, чтобы  наружная поверхность халата или фартука  оказалась внутри.

     - Перчатки  используют  чистые или стерильные. Их надевают:

• при контакте с любой биологической жидкостью (кровью, семенной жидкостью или влагалищным секретом, отделяемым слизистых носа, слюной, слезной жидкостью, а также мочой, фекалиями, спинномозговой жидкостью, экссудатом, транссудатом);

• при нарушении целостности кожи, как пациента, так и медицинского работника;

• при выполнении инвазивных манипуляций, при проведении  ухода, уборки.

      -  Маски  обеспечивают минимальную защиту от микроорганизмов, передающихся воздушно-капельным путем (около 10%). Используются четырехслойные марлевые маски, маски из материала, обеспечивающего хорошую фильтрацию микроорганизмов (из нетканного материала), но их защитные свойства теряются при неплотном прилегании маски к лицу.

Маску все равно нужно надевать, но носить ее непрерывно можно не более двух часов. При увлажнении от выдыхаемого воздуха ее следует сменить раньше. При надевании маски завязывают сначала верхние завязки, а потом нижние; снимая маску, необходимо сначала развязать нижние завязки, а потом верхние.  

- Медицинские шапочки используют при проведении операций, родов и других инвазивных процедур.

- Защитные очки и щитки  защищают глаза, рот, нос от попадания в них крови и других биологических жидкостей.

- Обувь должна быть из нетканных материалов, подвергающаяся дезинфекции, плотно облегать ногу, на невысоком устойчивом каблуке.

Пользуясь защитной одеждой, правильно снимайте ее, чтобы не загрязнить свои руки, одежду и окружающие предметы!

-хранить материал с кровью и её компонентами в открытых емкостях без дезинфицирующих средств

-в помещениях, где выполняются манипуляции с биологическими жидкостями запрещается есть, пить, курить, пользоваться косметикой.