Здоровый человек и его окружении

Тема 2: ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ.

МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

План

1.       Понятие «планирование семьи». Центры планирования семьи

2.      Методы контрацепции

3.       Общие принципы консультирования и назначения метода контрацепции

 

1.      Понятие «планирование семьи». Центры планирования семьи

Планирование семьи - комплекс медицинских, социальных и юридических мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых де­тей, на профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижения гармонии в браке.

По определению ВОЗ «Планирование семьи» - это обеспечение репродуктивной функ­ции для рождения здоровых и желанных детей.

Планирование семьи актуально для всех цивилизованных стран мира и ох­ватывает охрану репродуктивного здоровья населения, а также связано со здоровьем будущего поколения, сохранением генофонда нации.

Планирование семьи, как и поиск противозачаточных средств, велись уже тысячи лет назад, ведь во все времена необходимость предупреждения бе­ременности была так же сильна, как и потребность в материнстве.

Чуть ли не самый древний след о попытках планирования семьи оставили египтяне в папирусах, написанных 3,5 тысячи лет назад. Там был описан тампон, пропитанный средством, которое предотвращало зачатие. Во време­на Гиппократа уже было известно, что в зависимости от менструального цикла существуют благоприятные и неблагоприятные для зачатия дни. Не­которые женщины этим методом регулирования беременности пользуются и сегодня, хотя надежность его весьма низка. Но возможность руководить способностью к зачатию осознанно человек получил только 60 лет назад, когда японец Огино и австриец Кнаус открыли, как происходит оплодотворение. Первый метод регулирования способности к зачатию, осно­ванный на научных наблюдениях, был назван методом Огино-Кнауса или физиологический метод и получил название супружеского календаря.

В наши дни контроль рождаемости - это понятие, известное любому циви­лизованному человеку в любой стране. Ребенок в семье - большое счастье, но в наше время дети должны появляться на свет, когда их ждут. Тогда счастливы и родители, и ребенок, и тогда достигается гармония в браке.

Необходимо разумно планировать свою семейную жизнь, как женщине, так и мужчине. С молодых лет надо думать о своем здоровье и чаще обращаться по интимным вопросам к специалистам.

В настоящее время в России созданы и функционирую центры планирования семьи и репродукции на федеральном и региональном уров­нях. Структурными подразделениями являются кабинеты планирования семьи.

В российской программе планирования семьи большие надежды возлагаются на средний медицинский персонал, на его активную просветительскую и информационную работу с населением и непосредственное обучение методам и средствам контрацепции.

 Функции центра планирования семьи:      

- консультирование по вопросам планирования семьи;

- подробное информирование пациенток о современных противозачаточных средствах, показаниях и противопоказаниях к их использова­нию;

- подбор методов контрацепции;

- проведение профилактических гигиенических осмотров и наблюдение за пациентками, применяющими контрацепцию;

- направление  на консультацию при затруднении подбора контрацепции, выявлении заболевания или беременности;

- проведение бесед по контрацепции с женщинами после аборта и родильницами;

- проведение работы с подростками по половому воспитанию, пропа­ганда здорового образа жизни.

Сестринский персонал должен иметь высокий общеобразовательный и спе­циальный уровень подготовки. Одно из направлений деятельности - просветительская программа, призванная помочь молодым людям подготовиться к семейной жизни, сориентировать их в вопросах планирова­ния семьи. Специалисты помогут молодым супругам наладить взаимоотно­шения между собой, подготовить к предстоящему рождению ребенка, объяс­нят как вести себя на этапах беременности, родов и послеродового периода. Здоровье будущего ребенка зависит от многих причин: наследственность, со­стояние здоровья родителей, факторов окружающей среды, особенностей те­чения беременности и родов.

Рекомендации супругам:

1.                   благоприятный возраст для родов – 19 - 35 лет;

2.                   интервалы между родами должны быть не менее 3 лет;

3.                   зачатие допускается через 2 месяца после перенесенного инфекционно­го заболевания;

4.                   рекомендовано зачатие осенью и зимой: снижается % спонтанных му­таций и риск иммунного конфликта;

5.                   за 2 месяца до зачатия женщина должна быть выведена из зоны контак­та с химическими веществами;

6.                   за 2 месяца до зачатия обоим супру­гам необходимо отказаться от вредных привычек.

Не менее важным направлением планирования семьи является предупреж­дение нежелательной беременности, а, следовательно -  профилактика абор­тов, снижении гинекологической заболеваемости и материнской смертности.

 

2.      Методы контрацепции

В настоящее время существует достаточно много различных противозача­точных средств. Согласно требованиям ВОЗ современный контрацептив должен максимально отвечать следующим требованиям:

- быть высокоэффективными;

- не оказывать системного влияния на организм;

- обладать обратимым действием;

- быть простым в применении;

- быть доступным и экономически выгодным.

Классификация

I. Гормональная контрацепция:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

а) состоящие из комбинации эстрогенов и гестагенов (моно-, двух-, трехфазные);

б) низкодифференцированные монофазные препараты, содержа­щие гестагены последнего поколения.

2. Мини-пили, содержащие микродозы гестагенов.

3. Гестагенсодержащие нетаблетированные контрацептивы пролонгированного действия.

4. Посткоитальные препараты, содержащие, как правило, гестаге­ны в больших дозах.

II. Внутриматочная контрацепция (ВМК).

III. Барьерная контрацепция:

1. женская:

а) химические средства – спермициды;

б) немедикаментозные механические барьеры;

в) медикаментозные механические барьеры;

     2. мужская – презервативы.

IV. Биологические методы контрацепции:

 1. ритмический;

2. температурный.

V. Хирургический метод:

1. женская стерилизация;

2. мужская стерилизация.

Гормональная контрацепция

В последние годы наиболее эффективным и самым распространенным в мире методом предупреждения беременности является гормональная контра­цепция. Сегодня доказано, что при дифференцированном подходе к назначению контрацептивов, риск для здоровья женщин в 10 и более раз ниже риска, свя­занного с абортами, беременностью и родами.

Механизм действия гормональных  контрацептивов:

- блокада овуляции;

- нарушение функции желтого тела;

- нарушение имплантации;

- уплотнение и сгущение цервикальной слизи.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Контрацептивные преимущества КОК:

- высокая эффективность (около 99%) и безопасность;

- быстрая обратимость - овуляция восстанавливается через 2-3 месяца после отмены КОК;

- использование не связано с половым актом;

- снижает страх нежелательной беременности.

 КОК снижает риск развития:

- доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов и молочных желёз;

- воспалительных заболеваний органов малого таза;

- потерю костной массы в пременопаузе.

Неконтрацептивные преимущества:

- регуляция менструального цикла;

- снижение объема менструальной кровопотери и, как следствие, уменьшение частоты анемий;

- уменьшение предменструального напряжения;

- возможность изменить срок начала очередной менструации.

Начало приема KОK:

1. с 1-го дня менструального цикла

2. после аборта в тот же день

3. после родов:

- через три недели, если женщина не кормит грудью;

- через 6 месяцев, если женщина кормит ребенка грудью (метод лактационной аменореи).

Правила приема КОК:

- ежедневно в одно и то же время по 1 таблетке;

- завершив прием 21-ой таблетки, сделать 7-дневны й перерыв;  если в пачке 28 таблеток - перерыв не делать;

- при желании отсрочить менструацию - не делать 7-дневного пе­рерыва.

Если пропущена таблетка более 12 часов:

- принять пропущенную таблетку

- следующие таблетки принимать как обычно

- дополнительная контрацепция в течение 7 дней.  

Риск, связанный с приемом КОК:

- увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний у курящих женщин старше 35 лет;

- увеличение риска тромбозов.

Проходящий побочный эффект: у некоторых женщин  в первые 1-2 менструальных цикла приема КОК иногда появляются мажущие кровянистые выделе­ния  из-за недостаточной дозы  эстрогенов в КОК или индивидуальной чувст­вительности, тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез. Данные симптомы самостоятельно исчезают примерно к 4-му циклу.

Противопоказания к применению КОК:

1. абсолютные:

 а) беременность;

 б) тромбоз, тромбофлебит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь;

 в) мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;

 г) болезни печени: острый вирусный гепатит, декомпенсированный цирроз, опухоли печени;

  д) злокачественные опухоли;

2. относительные:

а) курение;

б) ожирение;

в) сахарный диабет.

КОК могут быть 3типов:

1. монофазные - в каждой таблетке содержится постоянная доза эстрогенов и гестагенов (ноновлон, ригевидон, новинет, регулон, марвелон, микрогенон и др.);

2.  двухфазные - первые 10 таблеток содержат эстрогены, а остальные 11 таблеток являются комбинированными (антеовин);

3. трехфазные - состоят из трех видов таблеток,  в зависимости от содержания в них эстрогенов и гестагенов и отличаются по цвету (трирегол, триквилар, тризистон).

Многофазные КОК обеспечивают наименьшее вмешательство в естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе женщины, оказывают минимальное влияние на свертывающую систе­му крови, липидный обмен, содержание инсулина.

Мини - пили (МП)

К этой группе относятся препараты, содержащие микродозы геста­генов. Препараты группы МП обладают минимальным системным воздейст­вием на организм и могут быть рекомендованы следующим группам женщин:

- кормящим матерям с 6-ой недели послеродового периода;

- в позднем репродуктивном возрасте (старше 35-40 лет);

- с побочными нежелательными эффектами от применения КОК;

- больным сахарным диабетом, гипертонической болезнью, ожи­рением.

К неблагоприятным побочным эффектам применения МП можно отнести: межменструальные кровянистые выделения, болезненность молочных желез.

Контрацептивный эффект наблюдается через 48 часов после начала приема МП. Принимают с первого дня без семидневного перерыва, в постоянном режиме (микронор, фемулен, континуин, овретте и др.).

Гестаген-содержащие пролонгированного действия (ГСП)

 Основными средствами в настоящее время в России являются:

1.                     депо-провера-150 (США), инъекции 1 раз в 3-6 месяцев;

2.                     норэстерат (Германия), инъекции 1 раз в 2-3 месяца;

3.                     норплант (Финляндия), имплантант - капсула, которая вводится подкожно в область плеча и ежедневно выде­ляет гормон, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.

Преимущества ГСП:

- высокая контрацептивная эффективность - 99,8%;

- удобно в применении;

- используют при наличии противопоказаний к применению эстрогенов;

- лечебный эффект при доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия и эндометриозе;

- не оказывает воздействия на жкт.

Недостатки:

- введение ГСП производится только медицинским персоналом;

- недостаточно быстрая обратимость действия препарата;

- нарушение менструальной функции в виде межменструальных кровянистых выделений.

Препараты данной группы находят все более широкое применение у женщин позднего фертильного возраста, в пременопаузе и нуждающихся в терапевтическом эффекте.

Посткоитальная контрацепция

Является чрезвычайной мерой профилактики нежелательной беременности в тех случаях, когда женщина имела незащищенный половой акт, например, без применения противозачаточных средств, пропуска в приеме таблеток, из­насилования.

Состоят из больших доз эстрогенов или гестагенов. Метод эффективен, если с момента «незащищенного» полового акта прошло не более 72 часов.

Приблизительно у половины женщин после приема таблеток появляются тошнота, иногда рвота, возникает наруше­ние и укорочение менструального цикла, а также большой ряд побочных ре­акций.

Для посткоитальной контрацепции существует препарат постинор, содер­жащий активный гестаген. Рекомендуется прием 1 таблетки в течение 1 часа после полового акта. Максимальная доза составляет 4 таблетки за менстру­альный цикл.

Внутриматочная контрацепция (ВМК)

ВМК отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к контрацептивам; высокоэффективны (от 92 до 97%); восстановление фертильности после их удаления происходит в сред­нем через 3-6 месяцев.

Выделяют 2 основных вида ВМК:

- немедикаментозные ВМК, изготовленные из инертных пласти­ческих материалов (из полиэтилена в виде буквы S);

- медикаментозные ВМК, включающие в себя специальную сис­тему, которая с постоянной скоростью выделяет в полость матки химические соединения или гормоны.

На сегодняшний день инертные ВМК практически не используются.

Среди медикаментозных весьма распространены ВМК, в состав которых входит медная проволока в виде спирали. Популярными являются ВМК с се­ребром. Существуют контрацептивы из сплава золота.

Механизм действия ВМК:

- торможение миграции сперматозоидов из влагалища в маточные трубы;

- изменение скорости продвижения оплодотворенной яйцеклетки;

- лизис оплодотворенной яйцеклетки, нарушение имплантации;

- нарушение пролиферативно-секреторных процессов эндометрия.

Введение ВМК - серьезная манипуляция, которая должна осуществляться хорошо подготовленным специалистом с учетом показаний и противопока­заний.

ВМК показаны женщинам:

- рожавшим или имевшим раннее беременность;

- нуждающимся в длительной контрацепции;

- при лечении и для профилактики синдрома Ашермана (синехий полости матки).

Противопоказания:

- беременность или подозрение на нее;

- острые, подострые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов;

- заболевания шейки матки (лейкоплакия, эрозия, полипы, эктропион);

- нарушения менструального цикла;

- доброкачественные опухоли (миома матки, кисты и кистомы яични­ков)  и подозрение на злокачественные опухоли женских половых орга­нов;

- аномалии развития матки;

- полипоз, гиперплазия эндометрия;

- заболевания, протекающие с нарушением гемостаза;

- мастопатия;

- аллергия на вещества, выделяемые ВМК.

Правила введения ВМК

Целесообразно вводить на 4-8-ой день менструального цикла, когда слизи­стая оболочка матки менее ранима, а цервикальный канал приоткрыт.

Введение ВМК производится только в медицинском учреждении в малой операционной врачом. Перед введением рекомендовано проводить премедикацию (транквилизаторы, спазмолитики, анальгетики).

После введения: наблюдение 30-40 минут, по показаниям анальгетики, спазмолитики, половой покой 7-8 дней, первые 4-6 месяцев ограничение физических нагрузок.

Возможные осложнения:

- вероятность наступления беременности (1-3 на 100 женщин), беременность на фоне ВМК часто бывает внематочной;

- увеличение длительности и объема кровопотери во время менструа­ции, ДМК;

- появление болей в нижних отделах живота;

- экспульсия (выпадение) ВМК в течение первого года применения;

- перфорация матки при введении ВМК;

- воспалительные заболевания гениталий на фоне ВМК.

Барьерная контрацепция

Барьерные методы контрацепции (БК) препятствуют попаданию спермы из влагалища в матку.

Различают следующие типы БК:

1. женские:

а) химические или спермициды (кремы, гели, аэрозольные пены, пенные и непенные свечи и таблетки).

Основное требование, предъявленное к спермицидам - их спо­собность разрушать сперматозоиды не более, чем за 1-2 минуты.

Спермициды вводят во влагалище (в передний свод) за 15-20 минут до поло­вого акта в положении лежа.

 К спермицидным средствам также относятся:

-                       раствор уксуса (2чайные ложки 3% уксуса на 1 л воды);

-                       3% раствор борной кислоты;

-                       20% раствор хлорида натрия;

-                       раствор лимонного сока (1 лимон на 0,5 л воды).

Спринцевания следует проводить немедленно после полового акта.

Одним из наиболее эффективных спермицидов является «Фарматекс», который выпус­кается в виде капсул и крема. Он обладает не только противозачаточным эф­фектом, но и оказывает антисептическое действие.

К числу осложнений следует отнести аллергию, зуд и жжение во влагали­ще.

Данный способ контрацепции нашел широкое применение среди молодых женщин, живущих нерегулярной половой жизнью.

б) немедикаментозные механические барьеры (диафрагмы, шеечные кол­пачки, женские презервативы).

Применяются изолированно или в сочетании со спермицидами.

К достоинствам этого способа относятся простота, безвредность и возмож­ность повторного использования.

В то же время, механические контрацептивы могут вызвать дискомфорт у женщин и иногда мешать совершению полового акта.

Рекомендуется преимущественно рожавшим женщинам.

Противопоказания: эндоцервицит, эрозия шейки матки, аллергия, рециди­вирующие воспалительные процессы придатков матки, кольпит, разрыв про­межности и шейки матки.

К немедикаментозным женским барьерам также относится женский презерватив (фемидом) - вещь для нашей страны малознакомая; представляет собой пла­стиковый мешочек, выстилающий влагалище изнутри и оканчивающийся снаружи кольцом.

в) медикаментозные механические барьеры (вагинальные губки).

Подобно диафрагме и шеечному колпачку, губка вводится заблаговремен­но до полового акта. Так как она содержит спермицид, нет необходимости в применении спермицидных препаратов во время использования этого метода.

Губка может вызывать аллергические реакции у партнеров, отличающихся повышенной чувствительностью к спермицидам.

2.      мужские (презервативы).

Презервативы, как мужские, так и женские,  при правильном их применении - относительно высокоэф­фективный метод контрацепции.

Неповрежденный презерватив непроницаем для микроорганизмов и вирусов. Данный вид контрацепции является предпочтительным для подростков, как средство профилактики инфекций, передающихся половым путем.

Эффективность различных методов БК во многом зависит от правильности их применения и составляет от 85 до 95%.

Барьерная контрацепция показана:

- кормящим женщинам;

- партнерам, использующим естественные методы контрацепции;

- женщинам, находящимся в позднем репродуктивном возрасте (старше 35-40 лет);

- партнерам, подверженным высокому риску развития инфекций, передаваемых половым путем;

- женщинам, ожидающим назначения других методов контрацепции.

Биологические методы контрацепции

Точное знание момента, когда происходит овуляция, позволяет вычислить так называемые «опасные» и «безопасные» дни для интимной жизни, исходя из менструального цикла каждой женщины.

К биологическим или естественным методам относятся:

- ритмический;

- температурный.

Ритмический метод (периодическое воздержание или календарный метод) основан на определении времени овуляции (на 14-ый день цикла при 28-мидневной его продолжительности) и огра­ничении количества половых контактов в периовуляторный период. Учиты­вая жизнеспособность яйцеклетки и сперматозоида (48-72 часа), следует избегать половых контактов с 11-го по 17-й день цикла.

Температурный метод основан на определении времени подъема базальной (ректальной) темпе­ратуры путем ежедневного измерения утром, не вставая с постели в течение 10 мин. (минимум – 3 менструальных цикла), и воздержа­ния в дальнейшем от полового сношения за 3дня до подъема и 3 дня  после подъема температуры.

Температурный метод абсолютно безвреден для здоровья женщин. Однако он подходит только тем, у кого стабильный и достаточно длинный менструальный цикл.

Биологический метод контрацепции является самым безопасным для здо­ровья женщины, но эффективность его низка, всего 35%.

Хирургическая стерилизация

Относится к необратимым методам контрацепции. При ее проведении соз­даются изменения половых органов, исключающие наступление беременно­сти. В ряде случаев возможно восстановление фертильности после примене­ния микрохирургической операции.

1.                      Стерилизация женщин - операция, цель которой - сделать непроходимы­ми маточные трубы. Достигается это с помощью перевязки, пересечения, электрокоагуляции, лазерного воздействия.

Овуляция происходит у женщин, как и прежде, но сперматозоиды уже не мо­гут проникнуть в маточные трубы и оплодотворить яйцеклетку.

Хирургическая стерилизация проводится по желанию женщин при опреде­ленных показаниях, предусмотренных приказом.

Хирургическая стерилизация проводится по желанию женщин при опреде­ленных условиях и показаниях, предусмотренных законом.

Хирургическая стерилизация проводится в гинекологическом стационаре.

Стерилизация мужчин состоит в пересечении,  перевязке или  удалении небольшого участка семявыносящего протока. Эта операция не лишает мужчину его «мужских воз­можностей и достоинств». Проводится в урологических стационарах.

 

3.                      Общие принципы консультирования и назначения метода контрацепции

Медицинский работник должен:

- изучить анамнез и объективный статус женщины;

- предоставить женщине информацию обо всех имеющихся в настоящее время методах предохранения от беременности;

- предупредить женщину о возможных нежелательных эффектах при применении того или иного контрацептива;

- объяснить, как применять различные виды контрацепции;

- проинформировать о необходимости повторного визита.

Выбирая метод контрацепции необходимо учитывать:

- желание партнеров применять контрацепцию и их отношение к конкретному контрацептиву;

- эффективность метода;

- возможность возникновения осложнений;

- возраст женщины;

- состояние половой системы;

- сопутствующую экстрагенитальную патологию;

- репродуктивный анамнез;

- сексуальное поведение женщины.

Метод контрацепции в каждом конкретном случае рекомендуется и подбирается индивидуально с учетом желания женщины, медицинских показания и противопоказаний.