ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Страница 2
Дополнительные методы, используемые в программах реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания
В последние годы внимание специалистов привлекают специальные дыхательные упражнения с сопротивлением или с задержкой дыхания, целью которых является купирование или предупреждение развития приступа бронхиальной астмы. Одним из вариантов таких дыхательных упражнений является метод волевого ограничения легочной вентиляции с периодическими задержками дыхания на выдохе, предложенный К.П. Бутейко.
1. Метод К.П. Бутейко — волевое ограничение вентиляции и задержки дыхания на выдохе.
Цель метода волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД): нормализовать содержание углекислоты в крови, уменьшить скорость и глубину вдоха, нормализовать соотношение вдоха и выдоха, выработать компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха, снизить количество приступов удушья, препятствовать их возникновению.
Показания к применению метода — метод показан больным в стадии предастмы (астматического бронхита), а также больным с клинически выраженной астмой при легком, среднетяжелом и тяжелом ее течении, в том числе при гормонозависимой астме в сочетании с медикаментозным лечением.
Противопоказания:
- астматический статус (длительно сохраняющееся или нарастающее удушье при неэффективности бронхоспазмолитической терапии и других медикаментозных средств;
- недостаточность кровообращения, вызванная декомпенсацией хронического легочного сердца или иными причинами (пороком сердца, миокардитом, атеросклерозом коронарных сосудов, ИМ, АГ);
психические заболевания или психопатия с установочным негативизмом, препятствующие необходимому контакту больного с врачом.
Учитывая важность психофизиологического воздействия врачебного слова на больного бронхиальной астмой, первую беседу-процедуру по данной методике следует проводить лечащему врачу. Неоходимо объяснить больному сущность методики или заставить поверить в целесообразность сдерживания дыхания (уменьшения объема легочной вентиляции) при начинающемся или уже развившемся приступе бронхиальной астмы.
Тренировки дыхательных пауз заключаются в следующем: в состоянии покоя с перерывами в 5 мин необходимо повторно задерживать дыхание после неглубокого выдоха, стремясь удлинить паузу. Число таких задержек в течение дня определяется по суммарному времени дыхательных пауз, которое за день должно быть около 10 мин. Например, при дыхательной паузе в 15 с число повторений ее должно быть около 40, а при задержке на выдохе в 20 с — около 30.
2. Метод парадоксальной дыхательной гимнастики (по Стрельниковой А.Н.).
Этот способ лечения заключается в применении приемов дыхательной гимнастики — когда при дыхательных движениях грудная клетка сжимается, больной производит активный вдох; при движении, когда грудная клетка расширяется, — пассивный выдох. Применение этой методики не дает перестройки стереотипа дыхательных движений, тренировки мышц, участвующих в акте дыхания и фонации, увеличения дыхательного объема и ЖЕЛ, не вырабатывается динамического стереотипа дыхания. Цель, поставленная автором метода, — организация дыхания, а движение — лишь средство для этого.
Показания: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит и многое другое (например, обмен веществ, язва 12-перстной кишки).
Противопоказания к применению: высокая степень миопии, глаукома, высокие цифры АД, злокачественная гипертония.
3. Массаж. Массаж при заболеваниях органов дыхания назначается при стихании острых проявлений заболевания, снижении температуры тела до субфебрильной, исчезновении симптомов интоксикации и нормализации общего состояния больного.
Показания: эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма в межприступный период, хроническая пневмония, дыхательная недостаточность, вызванная хроническим бронхитом, плеврит в период выздоровления.
Задачи массажа: а) укрепление дыхательной мускулатуры; б) увеличение подвижности ребер; в) улучшение крово- и лимфообращения в легких; г) улучшение общего состояния больного.
В зависимости от особенностей патологического процесса в бронхолегочной системе методика массажа может быть видоизменена, поскольку различные приемы классического массажа оказывают разное действие на функцию внешнего дыхания и состояние бронхиального дерева.
При преобладании продуктивного воспалительного процесса с рестриктивными нарушениями вентиляции преимущественно используются приемы растирания и растяжения.
При нарушении вентиляции по обструктивному типу — приемы поглаживания и разминания.
Преобладание деструктивного воспалительного процесса является показанием для увеличения количества приемов вибрации (рубление, поколачивание, лабильная вибрация). При наличии большого количества мокроты после ручного массажа желательно провести вибрационный массаж грудной клетки продолжительностью 3–5 мин, в положении больного — лежа на боку, животе с опущенным головным концом кушетки.
Массаж лучше проводить за 1,5–2 ч до процедуры ЛГ, это позволяет полнее реализовать лечебный эффект физических упражнений за счет улучшения проходимости дыхательных путей и увеличения функциональных возможностей дыхательной мускулатуры.
Противопоказания: экссудативный плеврит в острой стадии, острые лихорадочные состояния, бронхоэктатическая болезнь в стадии распада тканей, легочно-сердечная недостаточность III степени, гнойные заболевания кожи, туберкулез легких в острой и подострой стадиях, новообразования, проникающие ранения, сопровождающиеся кровоизлияниями в полость плевры, гемоторакс с переходом в гнойный плеврит или развитие пневмонии.
Мануальная терапия дисфункции внутренних органов (легкое)
Любая дисфункция костно-суставных составляющих грудной клетки (грудные позвонки, ребра, грудина и плечевой пояс) приведут к ограничению движения легких. Исходя из этого, манипулировать на легких следует только после снятия всех фиксаций в грудном отделе тела пациента и нормализации психологического его состояния (Васильева Л.Ф.).
Показания к манипуляциям на легком:
- все внутриплевральные хронические процессы;
- хронические бронхиты (в том числе и аллергического генеза);
- травмы грудной клетки;
- все дисфункции позвоночного столба (сколиоз, гиперкифоз).
Терапевтические приемы:
1) релаксация укороченных связок, поддерживающих купол плевры;
2) релаксация укороченной париетальной плевры;
3) релаксация укороченной висцеральной плевры;
4) коррекция дисфункции легких, которая проводится следующим образом:
- 1-я фаза заключается в определении направления мобилизации по тестированию индикаторной мышцы. Определяется нормотоническая мышца-индикатор. Затем проводится смещение тканей над уровнем локализации исследуемой доли легкого, вначале в различных направлениях;
- 2-я фаза — проведение дыхательной провокации. Повторно производится смещение тканей над долей легкого в направлении, вызывающем функциональную слабость индикаторной мышцы на фазе вдоха и на фазе выдоха. Та фаза дыхания, при которой механическая провокация не сопровождается возникновением функциональной слабости индикаторной мышцы, используется при лечении;
- 3-я фаза — проведение мобилизации: проводится смещение доли легкого в направлении, вызывающем функциональную слабость индикаторной мышцы на фазе дыхания, ее устраняющем.
Психотерапия. Психические расстройства при хронических заболеваниях легких наблюдаются часто и выступают в виде реактивных личностных образований в связи с переживанием болезни, неврозоподобных расстройств, обусловленных соматическими факторами, т.е. психосоматическими расстройствами, аномального (психопатологического) развития личности.
Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак — сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психотерапевтов и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.
Основные задачи психотерапии — уменьшение клинических проявлений заболевания, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в ежедневной жизни. В лечении данной категории больных успешно используют рациональную и личностно ориентированную психотерапию, направленную на разъяснение причины болезни и выработку правильного отношения к ней. Создаваемые в настоящее время образовательные программы для больных с заболеваниями органов дыхания и обучение больных с точки зрения доказательной медицины относятся к вмешательствам с уровнем доказательности А. При активном участии пациентов в процессе лечения можно добиться урежения и даже полного исчезновения приступов удушья. Наиболее простой метод психотерапии — обучение больных приемам мышечного расслабления или аутотренинга. Рекомендуется применять элементы техник гипнотического внушения и суггестии (внушения наяву), групповой психотерапии. Многие пациенты хорошо знают, что слишком частое и глубокое дыхание (гипервентиляция) способно вызвать приступ удушья. Для больных с хроническими заболеваниями легких с синдромом бронхообструкции разработано большое количество гиповентиляционных упражнений в сочетании с аутогенной тренировкой, с помощью которых можно ликвидировать легкие и средней тяжести приступы удушья или навязчивого сухого кашля (табл. 4.2).
Таблица 4.2. Приемы респираторной терапии (по А.Н. Кокосову)
|
Абдоминальное дыхание: активный выдох — втягивание передней брюшной стенки; активный вдох — выпячивание |
|
Абдоминальное дыхание с пассивным вдохом: активный выдох — втягивание передней брюшной стенки; пассивный вдох — расслабление брюшного пресса |
|
Дыхание с задержкой после выдоха: после выдоха следует компенсаторная пауза на 3–7 с по счету. В это время необходимо расслабить все мышечные группы |
|
Гиповентиляционное дыхание: необходимо максимально расслабиться и дышать как можно более поверхностно, с чувством легкой нехватки воздуха |
|
Дополнительный выдох после задержки дыхания: после выдоха на 3–7 с делается пауза, затем следует дополнительный активный выдох в результате втягивания живота |
|
Частичное дыхание: рекомендуется мысленно ограничить глубину вдоха. Вначале дыхание учащают, затем урежают. Следует стремиться дышать бесшумно |
На стационарном этапе восстановительного лечения в терапевтическое воздействие включаются элементы психокоррекции. Наиболее эффективно психотерапевтическое лечение на амбулаторном этапе реабилитации на фоне хорошо подобранной медикаментозной терапии. Групповая и индивидуальная психотерапия показаны на санаторно-курортном и амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. Аутогенная терапия имеет преимущества на амбулаторном этапе восстановительного лечения.
Физические тренировки в реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания
Физические тренировки являются важным компонентом медицинской реабилитации больных с поражением респираторной системы. Для полноценной реабилитации больных необходим тренирующий эффект физических нагрузок, достичь которого позволяют нагрузки циклического характера, дающие 60–75% аэробной производительности.
В настоящее время рассматривается положение о двух типах и двух механизмах адаптации дыхания у человека в процессе выполнения физических упражнений (тренировки).
- Биомеханический тип адаптации дыхания адекватен форме и характеру выполняемого упражнения, при котором фазы дыхания (вдох и выдох) входят в структуру координированного двигательного акта, обеспечивая его эффективность. Этот тип адаптации встречается при движениях циклического и ациклического характера.
- Гомеостатический тип адаптации дыхания адекватен изменению химизма внутренней среды. Ведущим механизмом адаптации в этих случаях является субкортикальная регуляция на интероцептивных сдвигах гомеостаза организма. Этот тип дыхания имеет место преимущественно при упражнениях циклического характера большой интенсивности и продолжительности (табл. 4.3).
Показания — подострый период заболевания, период выздоровления после пневмонии, плеврита, бронхита, тренировочный период при бронхиальной астме.
Противопоказания — острый период заболеваний бронхолегочной системы, обострение хронических неспецифических заболеваний легких, легочно-сердечная недостаточность II–III степени, легочное сердце с симптомами декомпенсации.
Таблица 4.3. Типы адаптации дыхания у человека к физической нагрузке
|
Тип адаптации |
||
|
Биомеханический |
Гомеостатический |
|
|
Определяющие факторы |
Форма и характер движения |
Мощность и сумма мышечной работы |
|
Конечный результат |
Динамический стереотип дыхания в движении |
Обеспечение или восстановление |
|
Основные механизмы адаптации |
Кортикальное управление |
Субкортикальная регуляция |
|
Ведущая афферентация (обратная связь) |
Проприоцептивная |
Интероцептивная |
|
Примеры физической нагрузки |
Плавание, занятия с сопротивлением, гантелями. С гимнастическими предметами и на снарядах |
Бег на выносливость |
При составлении программы физических тренировок необходимо оценить степень двигательных возможностей пациента на основании определения методом велоэргометрии индивидуальной толерантности к физической нагрузке. Для этого проводят субмаксимальный велоэргометрический тест: начальная нагрузка — 25–50 Вт с ее последующим ступенчатым увеличением на 25–50 Вт, длительность каждой ступени нагрузки и интервалов отдыха между ступенями — 4–5 мин. Если при проведении пробы толерантность к нагрузке ниже 50 Вт, тренировки противопоказаны.