Приложение № 1
к приказу Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код организации по ОКПО		
		Медицинская документация	
Адрес			Учетная форма № 025/у	

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ №		

1. Дата заполнения медицинской карты: число		месяц		год		
2. Фамилия, имя, отчество		
3. Пол: муж. — 1, жен. — 2	4. Дата рождения: число		месяц		год		
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации		
район		город		населенный пункт		
улица		дом		квартира		тел.		
6. Местность: городская — 1, сельская — 2
7. Полис ОМС: серия		№		8. СНИЛС		
9. Наименование страховой медицинской организации		
10. Код категории льготы		11. Документ		: серия		№		
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
Дата
начала
диспансерного
наблюдения	Дата
прекращения
диспансерного
наблюдения	Диагноз	Код по
МКБ-10	Врач	

					

стр. 2 ф. № 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке — 1, не состоит в браке — 2, неизвестно — 3.
14. Образование: профессиональное: высшее — 1, среднее — 2; общее: среднее — 3, основное — 4, начальное — 5; неизвестно — 6.
15. Занятость: работает — 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу — 2; пенсионер(ка) — 3, студент(ка) — 4, не работает — 5, прочие — 6.
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата)		
17. Место работы, должность		
18. Изменение места работы		
19. Изменение места регистрации		
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
Дата
(число,
месяц,
год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные
впервые или
повторно
(+/–)	Врач	

				

				

21. Группа крови		22. Rh-фактор		23. Аллергические реакции		

стр. 3 ф. № 025/у

24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра		 на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.	
Врач (специальность)		
Жалобы пациента		
	
Анамнез заболевания, жизни		

Объективные данные		

Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		
	
Осложнения:		
	
Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)		
	код по МКБ-10		
Группа здоровья		Диспансерное наблюдение		

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства	
Врач		

стр. 4 ф. № 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:
Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике		

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач		

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике		

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач		

стр. 5 ф. № 025/у

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике		

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач		

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике		

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач		

стр. 6 ф. № 025/у

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике		

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач		

Дата		
Жалобы		
Данные наблюдения в динамике		

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач		

стр. 7 ф. 025/у

26. Этапный эпикриз
Дата		Временная нетрудоспособность с		(		 дней).	
Жалобы и динамика состояния		

	
	
Проведенное обследование и лечение		

	

Диагноз основного заболевания		код по МКБ-10		
	
Осложнения:		
	
Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)		
	код по МКБ-10		
Рекомендации		

	
Листок нетрудоспособности		
Врач		

стр. 8 ф. 025/у

27. Консультация заведующего отделением
Дата		Временная нетрудоспособность с		(		 дней).	
Жалобы и динамика состояния		

	
	
Проведенное обследование и лечение		

	
	
Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		
	
Осложнения:		
	
Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)		
	код по МКБ-10		
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению		

	
Листок нетрудоспособности		
Зав. отделением		Лечащий врач		

стр. 9 ф. 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата		
Жалобы и динамика состояния		

	
	
Проведенное обследование и лечение		

	

Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		
	
Осложнения:		
	
Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)		
	код по МКБ-10		
Заключение врачебной комиссии:		

	
	
Рекомендации		

Председатель		Члены комиссии		

стр. 10 ф. 025/у

29. Диспансерное наблюдение
Дата		
Жалобы и динамика состояния		

	
	
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия		

	

Диагноз основного заболевания:		код по МКБ-10		
	
Осложнения:		
	
Сопутствующие заболевания		код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
	код по МКБ-10		
Внешняя причина при травмах (отравлениях)		
	код по МКБ-10		
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации		

	
	
Врач		

стр. 11 ф. № 025/у

30. Сведения о госпитализациях
Дата
поступления
и выписки	Медицинская организация, в которой была
оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный
клинический диагноз	

			

			

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
Дата
проведения	Название оперативного вмешательства	Врач	

			

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
Дата
проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения	

			

			

стр. 12 ф. № 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

стр. 13 ф. 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

стр. 14 ф. № 025/у

35. Эпикриз