Лечение пациентов терапевтического профиля. Шапкина Л.С.

Задача №1: «Боли в грудной клетке»

На ФАП обратился мужчина, 52 года. Жалуется на давящую боль за грудиной, которая возникла час назад после того, как «поторопился и быстро пошел на работу». Боль отдает в левую лопатку. Пациент говорит: «Я думал, пройдет, но нет, нитроглицерин не пью, потому что от него голова раскалывается». При осмотре: кожные покровы бледные, на лбу испарина. Пульс 96 уд/мин, аритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Аускультативно: тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Задания:
1. Выделите субъективные данные.
2. Выделите объективные данные.
3. Какое субъективное суждение пациента может повлиять на тактику оказания неотложной помощи.

Задача №2: «Лихорадка и кашель»

 Пациентка, 38 лет, вызов на дом. Жалобы на повышение температуры до 38,5°С, слабость, потливость. Беспокоит сухой кашель, который, по словам пациентки, «разрывает горло и грудь». Она считает, что это «простуда на нервах», так как накануне был стресс. При осмотре: гиперемия лица, влажная кожа. Температура 38,7°С. ЧДД 22 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно: в нижних отделах справа выслушиваются звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
Задания:
1. Какие данные вы отнесете к субъективному статусу, а какие — к объективному.
2. Согласуется ли субъективная оценка пациентки с объективной картиной, выявленной при аускультации.
3. Какой дополнительный метод исследования является ключевым для дифференциальной диагностики.

Задача №3: «Гипертонический криз или паническая атака?»

 Женщина, 48 лет, вызвала скорую. Возбуждена, плачет. Сообщает, что внезапно «стало душно, заколотилось сердце, бросило в жар, и появился страх смерти». Утверждает, что давление у нее «обычно низкое» (рабочее 100/60), но сейчас оно «наверное, зашкаливает». Объективно: кожные покровы гиперемированы, влажные. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, напряжен. АД 160/95 мм рт. ст. Тремор пальцев рук. В легких дыхание везикулярное.
Задания:
1. Разделите информацию на субъективную и объективную.
2. Объективное измерение АД показало 160/95, хотя пациентка говорит, что давление у нее «низкое». Что в данном случае является приоритетным для оказания помощи: субъективное прошлое пациентки или объективные цифры здесь и сейчас?
3. Какие объективные данные указывают на симпатоадреналовый характер криза?

Задача №4: «Обострение язвенной болезни»

Мужчина, 43 года, пришел на прием с жалобами на сильные «голодные» боли в верхней части живота, которые проходят после еды. Беспокоит изжога. Пациент говорит: «Я понимаю, что это желудок, я нарушил диету, поел острого». При пальпации живота: умеренная болезненность в эпигастрии, живот мягкий. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык обложен белым налетом. Пульс 72 уд/мин, АД 120/80.
Задания:
1. Выделите субъективные маркеры заболевания.
2. Выделите объективные данные, полученные при физикальном осмотре.
3. Почему важно не ограничиваться субъективным мнением пациента, а провести тщательную пальпацию?

Задача №6: «Железодефицитная анемия»

Женщина, 32 года, обратилась с жалобами на слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами. Говорит, что в последнее время ей постоянно хочется есть мел («землистое послевкусие во рту»). Считает, что это «переутомление на работе». Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Ногти слоятся, поперечная исчерченность. Пульс 92 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке.
Задания:
1. Какие субъективные ощущения являются классическими для данного заболевания и помогают в диагностике?
2. Какие объективные признаки железодефицита выявлены при осмотре?
3. Почему в данном случае нельзя полагаться только на субъективное мнение пациентки и необходимо назначить объективное лабораторное исследование?

Задача №7: «Почечная колика или радикулит?»

Мужчина, 46 лет, доставлен на ФАП попутным транспортом с жалобами на нестерпимую боль в пояснице справа. Пациент мечется, стонет, не может найти положение, в котором легче. Сообщает, что боль отдает в пах и бедро. Говорит: «Вчера пиво пил, наверное, продуло, у меня радикулит хронический, обычно мазью тру». При осмотре: поведение беспокойное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Пульс 92 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка вздут. Симптом поколачивания по поясничной области справа резко положительный.
Задания:
1. Какие субъективные данные указывают на связь боли с мочевыделительной системой (иррадиация)?
2. Каково субъективное мнение пациента о причине боли? Должно ли оно влиять на диагностический поиск?
3. Какой объективный симптом является решающим для дифференциальной диагностики (почечная колика vs радикулит)?

Задача №8: «Сахарный диабет — впервые выявленный»

Женщина, 58 лет, с избыточной массой тела пришла на профилактический осмотр. Активных жалоб не предъявляет, говорит: «Чувствую себя нормально, только пить хочется часто и во рту сухо, особенно ночью. И почему-то кожа чешется, думала, аллергия на стиральный порошок». При осмотре: кожные покровы сухие, со следами расчесов. Запах ацетона изо рта отсутствует. Пульс 78 уд/мин, АД 135/85 мм рт. ст. В легких без особенностей.
Задания:
1. Какие субъективные данные являются классическими «масками» сахарного диабета?
2. Объективно: явных признаков диабета, кроме сухости кожи и расчесов, нет. Почему в данном случае субъективные данные важнее первоначального объективного осмотра?
3. Какое объективное исследование фельдшер обязан провести на месте для подтверждения/опровержения подозрения?

Задача №5: «Одышка у пожилого пациента»

Мужчина, 74 года, жалобы на одышку смешанного характера при минимальной нагрузке (при ходьбе по комнате) и сухой кашель. Сообщает, что вчера «перепутал таблетки» и не пил мочегонные, так как «отеков вроде не было». При осмотре: положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 100 уд/мин, слабого наполнения. АД 140/85 мм рт. ст. Аускультация легких: дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон влажные не звонкие хрипы. Перкуторно: притупление в нижних отделах. Отмечается пастозность голеней.
Задания:
1. Какие субъективные данные указывают на возможную причину декомпенсации?
2. Перечислите объективные признаки сердечной недостаточности, выявленные при осмотре.
3. Субъективно пациент не заметил отеков. Отменяет ли это объективный симптом, выявленный вами?

Задача №9: «Отравление или гастрит?»

Молодой человек, 22 года, обратился с жалобами на тошноту, рвоту съеденной пищей, схваткообразные боли в животе. Утверждает, что это «гастрит разыгрался», так как он «нервничал из-за экзаменов». Сообщает, что вечером ел шаурму в ларьке. При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык суховат, обложен серым налетом. Температура тела 37,8°С. Пульс 96 уд/мин. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и вокруг пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было.
Задания:
1. Разделите данные на субъективные и объективные.
2. Есть ли противоречие между субъективной версией пациента и объективными данными?
3. Какой анамнестический (субъективный) фактор является ключевым для диагностики пищевой токсикоинфекции?

Задача №10: «Жалобы на сердцебиение»

Пациентка, 62 года, на приеме жалуется на перебои в работе сердца (сердрдце то бьется, то замирает»), слабость и головокружение. Сообщает, что всегда пила таблетки от давления, но вчера забыла выпить вечернюю дозу. Говорит: «Я думаю, это от нервов и погоды». Объективно: пульс аритмичный, 52 уд/мин (дефицит пульса предположительно). АД 160/95 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации сердца — аритмия, тоны разной громкости.
Задания:
1. Субъективно пациентка связывает состояние с «нервами и погодой». Объективно — выявлен факт пропуска лекарств. Какой из этих фактов важнее для определения тактики?
2. Какие объективные признаки указывают на возможную брадиаритмию?
3. Можно ли на основании только субъективных ощущений судить о тяжести состояния? Почему необходима объективная оценка пульса и ЭКГ?

Задача №11: «Алкогольная кардиомиопатия или ТЭЛА?»

Мужчина, 50 лет, злоупотребляющий алкоголем, вызвал скорую из-за внезапно возникшего чувства нехватки воздуха. Сообщает, что «дышать тяжело, воздух не проходит». Неделю назад, по словам жены, был запой. Пациент говорит: «Это сердце, у меня оно слабое». При осмотре: цианоз губ, одышка до 30 в минуту. Пульс 110 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Вены шеи набухшие. Аускультативно: дыхание ослаблено справа, хрипов нет. Левая голень отечна, теплая на ощупь (пациент отрицает боль в ноге, говорит: «ушиб, не обращайте внимания»).
Задания:
1. Субъективные данные: какие жалобы указывают на острую дыхательную недостаточность?
2. Объективные данные: какие находки при осмотре противоречат субъективному мнению пациента о «слабом сердце» и «ушибе»?
3. Почему в данном случае нельзя опираться только на слова больного (отрицание боли в ноге) и необходимо учитывать объективные признаки тромбоза глубоких вен?

Задача №12: «Гипогликемия или инсульт?»

Пожилая женщина, 72 года, с сахарным диабетом 2 типа (со слов соседки). Соседка вызвала скорую, так как женщина стала «странной»: заторможенная, не сразу отвечает на вопросы, жалуется на сильную слабость и дрожь во всем теле. Сама пациентка говорит заплетающимся языком: «Я, наверное, давление... голова кружится...». Объективно: кожные покровы влажные, обильный пот. Тремор конечностей. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 140/85 мм рт. ст. Зрачки обычные, лицо симметрично. Глотание не нарушено.
Задания:
1. Субъективно пациентка связывает состояние с «давлением и головокружением». Объективно — есть потливость и тремор. Какому состоянию (гипертоническому кризу или гипогликемии) больше соответствуют объективные данные?
2. Почему в данном случае ориентироваться на субъективное мнение больной опасно?
3. Какое простое объективное исследование фельдшер должен провести для уточнения диагноза?