2. Травмы живота. Причины, клиника, осложнения, доврачебная помощь. Сестринский уход

Травма живота — это повреждение брюшной стенки и/или органов брюшной полости, включая забрюшинное пространство. Это крайне опасный вид травмы, поскольку может сопровождаться массивной кровопотерей, развитием перитонита и шока, представляя прямую угрозу жизни.

1. Причины травм живота

Травмы живота делятся на закрытые (тупые) и открытые (проникающие).

1.1. Закрытые (тупые) травмы живота:

Возникают без нарушения целостности кожных покровов брюшной стенки.

•  Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Удар о рулевое колесо, приборную панель, ремень безопасности, сдавление.

•  Падение с высоты: Удар о твердую поверхность.

•  Прямой удар в живот: Удары ногами, кулаками, тупыми предметами (в быту, при спортивных травмах, драках).

•  Сдавление живота: Между тяжелыми предметами (например, при обрушениях, производственных травмах).

•  Взрывная волна: Без проникновения инородных тел.

1.2. Открытые (проникающие) травмы живота:

Сопровождаются нарушением целостности кожных покровов и проникновением в брюшную полость.

•  Огнестрельные ранения: Пулевые или осколочные ранения.

•  Ножевые ранения: Колотые или колото-резаные раны.

•  Импактные травмы: Нападения с использованием острых предметов, падение на штырь, арматуру, стекло.

•  Ятрогенные повреждения: Случайное повреждение органов при медицинских манипуляциях (редко).

2. Клиника (Клиническая картина)

Клиническая картина зависит от характера травмы, поврежденных органов и степени кровопотери.

Общие признаки травмы живота (вне зависимости от типа):

•  Боль: Может быть локализованной (в месте повреждения), разлитой (при перитоните), иррадиирующей (например, в плечо при повреждении диафрагмы или селезенки). Интенсивность боли часто не коррелирует с тяжестью повреждения.

•  Симптомы внутреннего кровотечения (гиповолемический шок): Бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, снижение артериального давления, слабость, головокружение, спутанность сознания, жажда.

•  Напряжение мышц брюшной стенки (защитное напряжение): При повреждении полых органов и развитии перитонита живот становится "доскообразным".

•  Симптомы раздражения брюшины (перитонизм/перитонит): Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Спижарного, Раздольского (при наличии воспаления или излития содержимого полых органов).

•  Тошнота, рвота: Частое явление.

•  Вздутие живота: Может развиваться при паралитическом илеусе или скоплении газов.

•  Отсутствие или ослабление кишечных шумов: При парезе кишечника.

•  Нарушение мочеиспускания: Гематурия (кровь в моче) при повреждении почек или мочевого пузыря.

Специфические признаки:

2.1. Закрытые травмы живота:

Клиническая картина может быть отсроченной и не всегда очевидной сразу после травмы.

•  Признаки повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки):

  •  Селезенка: Боль в левом подреберье, может иррадиировать в левое плечо (симптом Керра). Признаки внутреннего кровотечения.

  •  Печень: Боль в правом подреберье, может иррадиировать в правое плечо. Признаки внутреннего кровотечения.

  •  Почки: Боль в поясничной области, гематурия.

•  Признаки повреждения полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь):

  •  Нарастание симптомов перитонита (разлитая боль, напряжение, тошнота, рвота, лихорадка).

  •  При повреждении мочевого пузыря — анурия (отсутствие мочи) или гематурия, болезненность при мочеиспускании.

•  Признаки повреждения диафрагмы: Может сопровождаться одышкой, болью в грудной клетке, признаками кишечной непроходимости (если органы брюшной полости переместились в грудную клетку).

•  Наружные признаки: Ссадины, кровоподтеки, "симптом ремня безопасности" (линейный кровоподтек на животе).

2.2. Открытые (проникающие) травмы живота:

•  Рана: Видимая рана на брюшной стенке. Важно определить входное и, возможно, выходное отверстие.

•  Кровотечение: Из раны (наружное), либо внутреннее.

•  Эвисцерация: Выпадение внутренних органов (сальник, петли кишечника) через раневое отверстие.

•  Симптомы перитонита: Быстрое развитие при повреждении полых органов.

3. Осложнения

Осложнения травм живота могут быть ранними (непосредственно после травмы) и поздними.

3.1. Ранние (жизнеугрожающие) осложнения:

•  Геморрагический (гиповолемический) шок: Самая частая причина смерти, связанная с массивным внутренним кровотечением (из печени, селезенки, крупных сосудов).

•  Перитонит: Воспаление брюшины, развивающееся при излитии содержимого полых органов (желудочного сока, кишечного содержимого, мочи, желчи) в брюшную полость.

•  Сепсис: Тяжелая системная воспалительная реакция, развивающаяся на фоне перитонита или других инфекционных осложнений.

•  Абдоминальный компартмент-синдром (АКС): Повышение внутрибрюшного давления, которое приводит к нарушению перфузии органов брюшной полости, почек, легких, сердца и головного мозга.

•  Острая почечная недостаточность: Вследствие шока или прямого повреждения почек.

•  Острая дыхательная недостаточность: При повреждении диафрагмы, высоком стоянии купола диафрагмы из-за вздутия живота.

•  Повреждение крупных сосудов: С массивным кровотечением.

3.2. Поздние осложнения:

•  Спаечная болезнь: Образование спаек в брюшной полости, что может привести к хроническим болям и кишечной непроходимости.

•  Кишечная непроходимость: Механическая (из-за спаек, грыж) или паралитическая.

•  Абсцессы брюшной полости: Скопление гноя.

•  Наружные и внутренние свищи: Кишечные, желудочные, желчные свищи.

•  Вентральные грыжи: В области послеоперационных рубцов или в месте травмы.

•  Хронический болевой синдром.

•  Атрофия селезенки / постспленэктомический сепсис: Если селезенка была удалена.

4. Доврачебная помощь

Первоочередная задача — стабилизация состояния, предотвращение развития шока и быстрая транспортировка в стационар.

1. Оценка состояния пострадавшего: Проверка сознания, дыхания, кровообращения (пульс).

2. Вызов скорой помощи: Немедленно вызвать медицинскую бригаду (103/112).

3. Придание оптимального положения: Уложить пострадавшего на спину с согнутыми в коленях ногами (положить валик под колени) — это расслабляет мышцы брюшной стенки и уменьшает боль.

4. Остановка наружного кровотечения (при открытой травме):

  •  Приложить стерильную салфетку или чистую ткань к ране и зафиксировать ее давящей повязкой.

5. При эвисцерации (выпадении органов):

  •  Категорически запрещено вправлять органы обратно!

  •  Накрыть выпавшие органы стерильной влажной салфеткой (смоченной физраствором или чистой водой) или чистой влажной тканью, затем наложить сверху сухую повязку.

  •  Предотвратить переохлаждение и высыхание органов.

6. При наличии инородного тела (нож, штырь) в ране:

  •  Категорически запрещено извлекать инородное тело!

  •  Аккуратно зафиксировать его повязками вокруг, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение органов и усиление кровотечения.

7. Запрет на прием пищи и питья (NPO): Даже если пострадавший просит пить, давать нельзя, так как возможна срочная операция.

8. Противошоковые мероприятия:

  •  Укрыть пострадавшего, предотвратить переохлаждение.

  •  Обеспечить психологический покой.

9. Мониторинг витальных функций: Постоянно контролировать сознание, дыхание, пульс до прибытия скорой помощи.

10. Быстрая и бережная транспортировка: В ближайшее хирургическое отделение или травматологический центр.

5. Сестринский уход

Сестринский уход при травмах живота направлен на поддержание жизненно важных функций, своевременное выявление осложнений, облегчение состояния и подготовку к операции/послеоперационному периоду.

5.1. Оценка и мониторинг:

•  Жизненно важные показатели: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2, температура тела — каждые 15-30 минут в остром периоде, затем по состоянию.

•  Боль: Локализация, интенсивность (по

шкале ВАШ), характер, реакция на обезболивающие.

•  Состояние брюшной полости:

  •  Осмотр: Наличие внешних повреждений (ран, ссадин, кровоподтеков), их локализация, размеры. Вздутие, участие в акте дыхания.

  •  Пальпация: Напряжение мышц, болезненность, наличие объемных образований.

  •  Аускультация: Наличие или отсутствие кишечных шумов (снижение или отсутствие может указывать на парез кишечника).

•  Уровень сознания: По шкале Глазго, ориентация в пространстве, времени, собственной личности.

•  Состояние кожных покровов: Бледность, влажность, цианоз.

•  Объем циркулирующей крови: Наличие признаков шока (холодный пот, бледность, снижение АД, тахикардия, олигурия).

•  Диурез: Каждые 1-2 часа, контроль цвета мочи (гематурия?).

•  Дренажи (если установлены): Количество, характер отделяемого (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча), герметичность системы.

•  Назогастральный зонд (если установлен): Количество, характер содержимого, проходимость.

•  Лабораторные показатели: ОАК, ОАМ, биохимия, коагулограмма, группа крови и резус-фактор.

5.2. Сестринские вмешательства (на основе сестринских диагнозов):

•  Риск развития шока / Дефицит объема жидкости:

  •  Катетеризация периферических вен: Установка 1-2 периферических катетеров большого диаметра для быстрой инфузии.

  •  Мониторинг витальных показателей: Непрерывный.

  •  Инфузионная терапия: Введение солевых растворов, коллоидов, препаратов крови по назначению врача.

  •  Контроль диуреза: Установка мочевого катетера (по назначению).

  •  Подготовка к переливанию крови: Определение группы крови, резус-фактора, проведение проб на совместимость.

•  Острая боль:

  •  Введение анальгетиков: Строго по назначению врача, оценка эффективности.

  •  Комфортное положение: С приподнятой головой и согнутыми коленями.

  •  Психологическая поддержка: Отвлечение, спокойная обстановка.

•  Риск инфекции (перитонит, раневая инфекция):

  •  Асептическая обработка ран: Ежедневные перевязки с соблюдением правил асептики и антисептики, оценка состояния раны.

  •  Введение антибиотиков: По назначению врача, контроль за побочными эффектами.

  •  Мониторинг признаков инфекции: Повышение температуры, местные признаки воспаления (гиперемия, отек, гнойное отделяемое).

  •  Уход за дренажами: Поддержание стерильности, контроль за проходимостью и характером отделяемого.

•  Нарушение целостности кожных покровов:

  •  Тщательный уход за раной/послеоперационным швом: Чистота, сухость.

  •  Профилактика пролежней: Регулярная смена положения, уход за кожей.

•  Нарушение питания (NPO):

  •  Объяснение необходимости ограничения приема пищи и питья.

  •  Уход за полостью рта: Увлажнение губ, протирание слизистых.

  •  Контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта: Аспирация содержимого через назогастральный зонд, контроль кишечных шумов.

•  Риск развития кишечной непроходимости:

  •  Ранняя активизация: Поощрение вставания и ходьбы (по разрешению врача).

  •  Массаж живота (по назначению): Для стимуляции моторики кишечника.

  •  Мониторинг кишечных шумов, отхождения газов, стула.

•  Тревога и страх:

  •  Психологическая поддержка: Беседа, информирование (в пределах компетенции), обеспечение спокойной обстановки.

  •  Создание доверительных отношений.

5.3. Обучение пациента и семьи:

•  Обучение правильному уходу за раной после выписки.

•  Разъяснение режима питания, ограничений физической активности.

•  Информирование о возможных осложнениях и признаках, требующих немедленного обращения к врачу.

•  Важность соблюдения медикаментозной терапии.

•  Необходимость посещения реабилитационных мероприятий и повторных осмотров.

Тщательный и своевременный сестринский уход при травмах живота является критически важным для спасения жизни пациента, предотвращения осложнений и обеспечения полноценного восстановления.