3. Понятие о ранах, классификация, клинические проявления.

Рана - это нарушение целостности кожи, слизистых оболочек, с возможным повреждением глубь лежащих тканей, возникающее в результате воздействия механических, термических, химических, электрических, радиационных факторов. Повреждение поверхностных слоев кожи и слизистых оболочек, называется ссадиной, царапиной.

Классификация ран

1.По происхождению:

- Операционные (наносятся преднамеренно, в асептических условиях, создаются благоприятные условия для заживления);

- Случайные (все остальные раны, считаются первично инфицированными).

2. В зависимости от вида травмирующего агента:

- Резанные (наносятся острым предметом (нож, стекло, бритва), окружающие ткани мало повреждены, края раны ровные, зияют, кровотечение обильное, боль умеренная, заживают, как правило, первичным натяжением);

- Колотые (наносятся острым и длинным предметом (узкий нож, штык, шило, гвоздь), входное отверстие маленькое, глубокий раневой канал, болевой синдром слабо выражен, наружное кровотечение, как правило, отсутствует, но м.б. внутреннее, большой риск развития анаэробной инфекции и повреждения внутренних органов).

- Рубленные (наносятся острым тяжелым предметом (топор, сабля), болевой синдром выражен, большой участок некроза вокруг раны, повреждаются глублежащие ткани, кровотечение умеренное).

- Ушибленные, рваные, размозженные (наносятся тупым предметом - молотком, камнем, бревном, болевой синдром выражен, в окружающих тканях - повреждения и кровоизлияния. Размозженные ткани - благоприятная среда для развития инфекции).

- Укушенные (возникают от укуса животного или человека, особенность: загрязненность вирулентной микрофлорой ротовой полости животного или человека, края раны неровные, заживление происходит медленно, риск развития бешенства).

- Огнестрельные (осколочные, пулевые, дробовые; слепые, сквозные, касательные, малое входное отверстие и большое выходное, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, благоприятные условия для развития анаэробной инфекции).

- Отравленные (возникают в результате попадания в рану химических или биологических отравляющих веществ - укусы змей, насекомых и др.).

3. По сложности:

- Простые (повреждается кожа, подкожная клетчатка, мышцы),

- Сложные (повреждаются внутренние органы, кости).

4. По отношению к полостям:

- Непроникающие (сохранена целостность полости брюшины, плевры, твердой мозговой оболочки);

- Проникающие (нарушена целостность полостей тела, м.б. без повреждений или с повреждениями внутренних органов).

5. По количеству повреждающих факторов:

- Неосложненные (воздействие одного механического агента);

- Осложненные (воздействие механического агента в сочетании с другими. Например, рана + яд, рана + радиация, рана + ожог.

6. По степени инфицированности:

- Асептические (наносятся в операционной при соблюдении правил асептики);

- Свежеинфицированные (все случайные раны);

- Гнойные (чаще развиваются при несоблюдении правил асептики в послеоперационный период).

По числу одновременно нанесенных повреждений:

а) одиночные раны;

б) множественные раны.

По характеру раневого канала

а) слепые;

б) касательные;

в) сквозные.

По виду поврежденной ткани:

а) с повреждением мягких тканей;

б) с повреждением костей и суставов;

в) с повреждением нервов;

г) с повреждением внутренних органов;

д) с повреждением крупных сосудов.

По зонам повреждения:

а) Рана с малой зоной повреждения

Повреждения краев малозаметны с минимальной зоной некроза (операционные, резаные, колотые)

б) Раны с большой зоной повреждения

Значительное повреждение краев раны – зоны нежизнеспособных тканей, массивные кровоизлияния (ушибленные, разможенные, рваные, огнестрельные);

Комбинированые ранения – когда помимо механического фактора получение травмы сопровождалось термическим, химическим или радиационным воздействиями.

Клинические проявления ран:

Степень выраженности клинических проявлений ран зависит от локализации раны, механизма повреждения, глубины повреждения, и общего состояния организма.

Боль.

Кровотечение.

Нарушения функции.

Отек.

Гиперемия.

Зияние-расхождение краев раны.

Алгоритм доврачебной помощи при ранах:

1. Остановка кровотечения любым временным способом (пальцевое прижатие, давящая повязка, артериальный жгут).

2.Наложение асептической повязки.

3.Обезболивание при угрозе шока (анальгетики( анальгин, кеторол, промедол), простейшие противошоковые мероприятия).

4.Транспортная иммобилизация (при обширных повреждениях мягких тканей, крупных сосудов, нервов, костей).

5.Выбор способа транспортировки.

6.Транспортировка в ЛПУ.

Nb! При проникающих ранениях грудной клетки - окклюзионная повязка;

При проникающих ранениях брюшной полости с выпадением внутренних органов (эвентрация) - последние не вправлять.

2. Раневой процесс, реакция организма на ранение, фазы заживления ран.

Раневой процесс (или процесс заживления) - это изменения, происходящие в ране и связанные с ними реакции всего организма.

Общие реакции организма протекают в 2 стадии:

1. Продолжается в течение 1-4 суток после травмы. В этот период усиливаются процессы жизнедеятельности - повышается t тела, слабость, снижение трудоспособности. В ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево. При кровопотере - снижение количества эритроцитов и гемоглобина. В ОАМ -белок.

2. Начинается с 4-5 дня, когда купируются признаки воспаления и интоксикации, стихает боль, снижается t тела, нормализуются лабораторные анализы крови и мочи.

Местная реакция организма на ранение протекает в 3 фазы:

1 фаза - фаза гидратации (воспаления) - 1-5 день;

2 фаза - фаза дегидратации (регенерации) - 6-14 день;

3 фаза - фаза рубцевания и эпителизации - от 15 суток до 6 мес.

1 фаза гидратации: в результате повреждения сосудов, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). Развивается отек, инфильтрация тканей лейкоцитами, создаются условия для очищения раны от некротизированных тканей.

2 фаза дегидратации: начинается с 6-го дня после травмы и характеризуется развитием восстановительных регенераторных процессов. В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия, и постепенно стихает воспаление. В ране созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта.

3 фаза рубцевания и эпителизации: начинается с 15-го дня. В этот период, начиная с краёв раны, происходит закрытие дефекта эпителием, параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец. Окончательное формирование рубца заканчивается к 6 месяцу.

Трехфазная схема заживления ран является универсальной для всех видов ран. Однако существуют факторы, влияющие на скорость раневого процесса:

1. Возраст больного.

2. Упитанность и масса тела.

3. Интенсивность кровоснабжения в зоне поражения.

4. Вторичное инфицирование.

5. Состояние водно-эликтролитного баланса.

6. Состояние иммунитета.

7. Сопутствующие хронические заболевания.

8. Прием противовоспалительных препаратов.

Виды заживления ран:

Различают три классических вида заживления ран:

1) первичным натяжением,

2) вторичным натяжением,

3) под струпом.

1. Заживление первичным натяжением - это наиболее совершенный вид заживления, т. к. происходит в короткие сроки с образованием тонкого рубца. Так заживают асептические операционные раны, или поверхностные раны небольших размеров. Края раны плотно соприкасаются и склеиваются за счет фибрина. Одновременно нарастает эпителий с краев раны.

2. Заживление вторичным натяжением -происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, избыточной грануляционной ткани.

Грануляционная ткань - особый вид соединительной ткани, представляет собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Основная функция грануляционной ткани - защита раны от проникновения микробов. Грануляции могут быть избыточными (гипергрануляции), тогда их иссекают, или недостаточными (гипогрануляции), тогда их стимулируют, например солкосерилом. И бывают нормальные грануляции, когда ими заполнена вся рана.

3.Заживление под струпом -происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадинах, царапинах, потертостях). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. Образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро образуется эпидермис, и струп отторгается.

3. Принципы лечения ран, возможные осложнения.

Операционные раны: Эти раны условно асептические, резаные. Операция заканчивается наложением швов, если в ране скапливается экссудат, то устанавливают дренаж. В конце операции накладывается асептическая повязка. Основная задача в лечении этих ран - создать условия для заживления раны первичным натяжением.

Случайные раны: Все случайные раны считаются инфицированными. Метод лечения выбирают в зависимости от характера и локализации раны.

Поверхностные раны (ссадины, царапины) достаточно обработать асептическим раствором и наложить асептическую повязку.

Для большинства случайных ран ведущим методом лечения является первичная хирургическая обработка (ПХО). ПХО проводится в сроки до 24 - 48 часов, лучше в первые 6-8 часов и должна быть по возможности одномоментной и исчерпывающей.

ПХО выполняется после туалета раны с соблюдением правил асептики.

Порядок проведения туалета раны: снять старую повязку, закрыть рану стерильной салфеткой, провести частичную санитарную обработку кожи вокруг раны.

Показания для ПХО:

1. Обширные раны мягких тканей.

2. Размозженные раны.

3. Рваные раны.

4. Раны, сильно загрязненные землей.

5. Раны, с повреждениями крупных сосудов, нервов, костей.

Противопоказания для ПХО:

1. Шок.

2.Острая анемия.

3. Коллапс.

4. Развитие гнойного воспаления.

Основные этапы ПХО:

1. Обработка операционного поля.

2. Ограничение операционного поля стерильным бельём.

3. Повторная обработка операционного поля.

4. Местная анестезия.

5. Рассечение раны.

6. Ревизия раневого канала.

7. Иссечение краев, дна, стенок раны.

8. Окончательный и тщательный гемостаз.

9. Восстановление анатомической целостности тканей (наложение швов).

10. Наложение асептической повязки.

11. Иммобилизация.

12. Профилактика столбняка по показаниям.