5. 5. Кровопотеря. Методы оценки объема и степени кровопотери.

Кровопотеря — это утрата организмом части объема крови в результате кровотечения, обусловленного нарушением целостности сосудистой или сердечной стенки и (или) функционального состояния системы гемостаза. В свою очередь ее классифицируют как по величине, так и по тяжести наступающих изменений в организме, оцениваемых в первую очередь по глубине развивающейся гиповолемии, обусловленной величиной утраченного ОЦК.

Классификации кровопотери по Л. Н. Бисенкову (2000):

1.                По виду:

 ‒ травматическая (раневая, операционная);

‒ патологическая (при заболевании, патологический процесс);

‒ искусственная (эксфузия, лечебное кровопускание).

2.                 По быстроте развития:

 ‒ острая;

‒ подострая;

 ‒ хроническая.

3.                По объему:

 ‒ малая — 5‒10 % ОЦК (0,5 л);

‒ средняя — 10‒20 % ОЦК (0,5‒1 л);

‒ большая — 21‒40 % ОЦК (1‒2 л);

‒ массивная — 41‒70 % (2‒3,5 л);

‒ смертельная — более 70% ОЦК (более 3,5 л).

4.                По степени тяжести:

 ‒ легкая (дефицит ОЦК 10‒20 %, глобулярного объема (ГО) до 30 %, шока нет);

‒ средняя (дефицит ОЦК 21‒30 %, ГО 30‒45 %, шок развивается при длительной гиповолемии);

‒ тяжелая (дефицит ОЦК 31‒40 %. ГО 46‒60 %, шок неизбежен);

 ‒ крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40 %, ГО более 60 %, шок, тяжелое состояние).

5. По степени компенсации:

‒ период компенсации (дефицит ОЦК до 10 %);

‒ период относительной компенсации (дефицит ОЦК до 20 %);

 ‒ период нарушения компенсации (дефицит ОЦК 30‒40 %);

 ‒ период декомпенсации (дефицит ОЦК более 40 %)

Способы определения кровопотери.

Существуют различные методы определения степени кровопотери, которые подразделяются на 2 большие группы: прямые и непрямые, или косвенные.

 Прямые включают колориметрический, гравиметрический и объемный методы, и их используют для определения величины кровопотери в интраоперационном периоде.

Колориметрический метод основан на извлечении крови из операционного материала с последующим определением концентрации составных частей (гемоглобина) крови и пересчетом на объем излившейся крови. К недостаткам метода следует отнести трудность извлечения крови, потребность в стандартных растворах гемоглобина и калибровочных кривых.

Гравиметрический метод основан на допущении, что 1 мл крови имеет массу 1 г. Существуют 2 модификации метода: взвешивание больного и взвешивание операционного материала. В последнем случае учитываются потери крови на простынях и халатах, потери воды с дыханием и, наконец, феномен секвестрации. Однако некоторые авторы считают, что при этом подходе недооценка операционной кровопотери может достигать 50 %.

Объемный метод — величину интраоперационной кровопотери оценивают более точно по объему крови, собранной в мерные емкости при выполнении оперативного вмешательства. Для этого используют понятие учтенной кровопотери (объем крови, собранной во время операции из серозных полостей или операционной раны с учетом веса сгустков).

Непрямые (косвенные) методы определения степени и объема кровопотери используются на всех этапах лечения больного от момента начала кровотечения и первичного осмотра больного до остановки кровотечения и устранения его последствий.

К непрямым методам определения объема и степени кровопотери относятся: клинический, лабораторный, лучевой, математический и комбинации этих методов.

 Клинический метод основан на оценке окраски кожных покровов и слизистых, частоты пульса и дыхания, величины АД и ЦВД.

 Определение объема кровопотери по локализации травмы:

 ‒ травма груди — 1,5‒2,5 л;

 ‒ травма живота — до 2 л;

 ‒ множественный перелом костей таза — 2,5‒3,5 л;

‒ открытый перелом бедра — 1,5‒1,8 л;

 ‒ закрытый перелом бедра — 2 л;

 ‒ перелом голени — 0,8 л;

‒ перелом плеча — 0,6 л,

‒ перелом предплечья — 0,5 л.

Триада острой кровопотери: низкое АД, частый нитевидный пульс и холодная, влажная кожа.

Наиболее простым и часто используемым методом определения объема кровопотери является оценка величины АД и ЧСС через ИШ ( индекс шока) Альговера– Бурри:

ИШ =  ЧСС./АД сист.

Нормальное значение ИШ = (0,540 ± 0,021) ед.

Определение объема кровопотери по индексу Альговера

Рис. 1 Шоковый индекс Альговера.

Лабораторные показатели при кровотечении.

Исследования лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за состоянием пациента (остановилось кровотечение или продолжается).

Оцениваются следующие показатели:

·                     Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции.

В норме (4,0-5,0) х 1012/л.

·                     Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции.

В норме 125-160 г/л.

·                     Гематокрит. При кровотечении снижается.

В норме 44 - 47%.

·                     Удельный вес крови. В практической медицине определяется редко. При кровотечении этот показатель снижается.

В норме 1057-1060.

Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере.

Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

Острые кровотечения вызывают несоответствия между массой ОЦК и емкостью сосудистого русла. Возникают нарушения адекватного снабжения тканей и органов кислородом, снижение тканевой перфузии и функциональные расстройства органов и систем. Последствия кровопотери зависят от скорости и объема кровоистечения, продолжительности постгеморрагического периода и некомпенсированного состояния, количества рецидивов кровотечения и индивидуальной чувствительности к потере крови, что определило выделение тяжести или степени кровопотери:

 ‒ I степень (легкая): пульс до 100 уд./мин, АД не ниже 100/60 мм рт. ст., Hb не менее 120 г/л, эритроциты 2,5‒3 × 1012/л, гематокрит 30 %;

 ‒ II степень (средняя): пульс до 120 уд./мин, АД не менее 80/40 мм рт. ст., Hb не менее 90 г/л, эритроциты 2‒2,5 × 1012/л, гематокрит 25‒30 %;

 ‒ III степень (тяжелая): пульс 120‒140 уд./мин, АД менее 80/40 мм рт. ст., Hb не менее 50 г/л, эритроциты 1,5‒2 × 1012/л, гематокрит менее 25 %