Р.5 Оказание медицинской помощи в экстренной форме при неотложных состояниях в хирургии и травматологии

Травма грудной клетки — это повреждение грудной стенки, органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи, пищевода) и плевральных полостей в результате механического воздействия. Это одно из наиболее опасных видов травм, так как затрагивает жизненно важные органы и может привести к острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

1.                Причины травм грудной клетки

Причины могут быть разнообразными и подразделяются на тупые (закрытые) и проникающие (открытые) травмы:

Тупые травмы (закрытые):

•  Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Удар о рулевое колесо, приборную панель, ремень безопасности, сиденье.

•  Падение с высоты: Удар о твердую поверхность.

•  Производственные травмы: Обрушения, сдавления тяжелыми предметами, удары механизмами.

•  Спортивные травмы: Удары в контактных видах спорта (футбол, хоккей, регби).

•  Бытовые травмы: Удары тупыми предметами, падения.

•  Взрывная волна: Без прямого проникновения инородных тел.

Проникающие травмы (открытые):

•  Огнестрельные ранения: Пулевые или осколочные ранения.

•  Ножевые ранения: Колотые или колото-резаные раны.

•  Нападения: Применение острых или колющих предметов.

•  Травмы острыми предметами: Осколки стекла, арматуры, дерева.

2.                Классификация и Клиника (Клиническая картина)

Травмы грудной клетки классифицируются по характеру повреждения:

2.1. Закрытые травмы грудной клетки:

Отсутствует нарушение целостности кожных покровов и плевры.

•  Ушибы грудной клетки: Повреждение мягких тканей без переломов.

  •  Клиника: Локальная боль, усиливающаяся при дыхании и движении, припухлость, гематома (синяк).

•  Переломы ребер и грудины:

  •  Клиника: Острая локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, движении. Больной щадит грудную клетку, дышит поверхностно. При пальпации — резкая боль, крепитация (хруст) отломков. Может наблюдаться деформация грудной клетки.

  •  Флотирующая грудная клетка (окончатый перелом): Перелом нескольких смежных ребер в двух местах, что приводит к формированию "окончатого" сегмента, который парадоксально движется при дыхании (западает на вдохе, выпячивается на выдохе).

  •  Клиника: Выраженная одышка, парадоксальное дыхание, боли, признаки дыхательной недостаточности, шок.

•  Разрыв легкого, бронха, диафрагмы, крупных сосудов, сердца:

  •  Клиника: Признаки внутриплеврального кровотечения (гемоторакс), поступления воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), подкожная эмфизема. Тяжелейшее состояние, шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность.

2.2. Открытые (проникающие) травмы грудной клетки:

Сопровождаются нарушением целостности кожных покровов и плевры, с сообщением плевральной полости с внешней средой.

•  Ранения грудной стенки:

  •  Клиника: Видимая рана, кровотечение. Если рана проникающая, возможно поступление воздуха в плевральную полость, что ведет к пневмотораксу.

  •  Открытый пневмоторакс: Воздух свободно входит и выходит из плевральной полости через рану при каждом дыхательном движении.

  •  Клиника: Характерный свистящий звук при дыхании ("хлюпающий"), пенистая кровь из раны, выраженная одышка, цианоз, беспокойство, тахикардия, шок.

  •  Клапанный (напряженный) пневмоторакс: Воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не выходит при выдохе, что приводит к прогрессирующему накоплению воздуха, сдавлению легкого и смещению средостения в здоровую сторону.

  •  Клиника: Резкое ухудшение состояния, выраженная одышка, цианоз, вздутие шеи (подкожная эмфизема), набухание шейных вен, смещение трахеи, глухость тонов сердца, резкое падение АД. Состояние крайне тяжелое, быстро приводит к смерти.

•  Гемоторакс: Скопление крови в плевральной полости.

  •  Клиника: Признаки острой кровопотери (бледность, тахикардия, гипотония), одышка, притупление перкуторного звука над зоной скопления крови.

•  Гемопневмоторакс: Сочетание крови и воздуха в плевральной полости

Скопление крови в полости перикарда, сдавливающее сердце и препятствующее его нормальной работе.

Клиника: "Триада Бека" — падение артериального давления, набухание шейных вен, глухие тоны сердца. Резкая слабость, бледность, одышка, быстро прогрессирующий шок.

Общие симптомы травм грудной клетки:

•   Боль: Различной интенсивности, усиливающаяся при дыхании, кашле, движении.

•   Одышка: Разной степени выраженности.

•   Кровохарканье: При повреждении легкого или бронхов.

•   Кашель: Часто сухой, иногда с мокротой.

•   Цианоз: Синюшность кожных покровов и слизистых (при гипоксии).

•   Подкожная эмфизема: Характерный хруст при пальпации кожи (воздух в мягких тканях).

•   Тахикардия, гипотония: Признаки шока.

•   Беспокойство, тревога: Реакция на боль и дыхательную недостаточность.

 

Осложнения

Осложнения травм грудной клетки могут быть ранними и поздними, местными и общими.

Ранние (непосредственные) осложнения:

•   Острая дыхательная недостаточность: Вследствие пневмоторакса, гемоторакса, флотирующей грудной клетки, ушиба легкого, нарушения проходимости дыхательных путей.

•   Травматический шок: Развивается вследствие болевого синдрома и массивной кровопотери.

•   Острая сердечно-сосудистая недостаточность: При тампонаде сердца, повреждении крупных сосудов, резком смещении средостения.

•   Кровотечение: Внутреннее (гемоторакс, внутрибрюшное при повреждении диафрагмы) или наружное.

•   Пневмоторакс: Открытый, закрытый, клапанный.

•   Гемоторакс, гемопневмоторакс.

•   Эмфизема средостения: Поступление воздуха в ткани средостения при повреждении трахеи, бронхов, пищевода.

Поздние осложнения:

•   Травматическая пневмония: Инфекционное воспаление легких, часто на стороне повреждения.

•   Плеврит, эмпиема плевры: Воспаление плевры, скопление гноя в плевральной полости.

•   Абсцессы и гангрена легкого: При массивном инфицировании.

•   Нарушения целостности диафрагмы: С формированием грыжи и проникновением органов брюшной полости в грудную.

•   Хронические боли: В области переломов, рубцов.

•   Фиброторакс: Сращение плевральных листков, ограничение подвижности легкого.

•   Хроническая дыхательная недостаточность.

 Доврачебная помощь

Первоочередная задача — стабилизация состояния пострадавшего и предотвращение развития жизнеугрожающих осложнений.

1.  Оценка состояния пострадавшего: Проверка сознания, дыхания, кровообращения (пульс).

2.  Вызов скорой помощи: Немедленно вызвать медицинскую бригаду.

3.  Придание оптимального положения: При сознании и одышке — положение полусидя, наклонившись в сторону поражения (для улучшения вентиляции здорового легкого и уменьшения болевых ощущений).

 При бессознательном состоянии — на боку (стабильное боковое положение) для предотвращения аспирации рвотными массами.

4.  Остановка кровотечения: При внешнем кровотечении из раны — наложить давящую повязку.

5.  Герметизация проникающей раны грудной клетки (при открытом пневмотораксе): Немедленно закрыть рану герметичным материалом (целлофан, прорезиненная ткань, чистый пакет, фольга) и зафиксировать его пластырем со всех сторон, кроме одной (снизу), чтобы создать клапанный эффект – воздух мог выходить, но не входить. Лучше всего использовать специальные окклюзионные повязки, но в экстренных условиях подойдет любой воздухонепроницаемый материал.

6.  Стабилизация флотирующего сегмента (при окончатном переломе): Наложить давящую повязку на область "окна", чтобы ограничить его парадоксальное движение. Нельзя сильно сдавливать всю грудную клетку, так как это затруднит дыхание. Можно прижать сегмент ладонью или подручными средствами, чтобы обеспечить стабильность.

7.  Обезболивание: При наличии обезболивающих средств у пострадавшего или спасателя (только если пострадавший в сознании и может проглотить таблетку).

8.  Противошоковые мероприятия:

Укрыть пострадавшего, предотвратить переохлаждение.

  Обеспечить психологический покой.

9.  Контроль витальных функций: Постоянно контролировать дыхание, пульс до прибытия скорой помощи.

10. Не извлекать инородные тела: Если из раны торчит предмет (нож, осколок), его нельзя извлекать! Необходимо зафиксировать его повязками, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и усиление кровотечения.

Сестринский уход

Сестринский уход при травмах грудной клетки направлен на поддержание жизненно важных функций, облегчение состояния пациента, предотвращение осложнений и реабилитацию.

Оценка и мониторинг:

•   Дыхательная функция:

    *   Частота, глубина, ритм дыхания.

    *   Наличие одышки, ее характер.

    *   Использование вспомогательных мышц.

    *   Симметрия движений грудной клетки.

    *   Наличие цианоза, подкожной эмфиземы, кровохарканья.

    *   Сатурация кислорода (SpO2) — непрерывный мониторинг.

    *   Аускультация легких — каждые 2-4 часа, выявление хрипов, ослабления дыхания, шума трения плевры.

•   Сердечно-сосудистая система:

    *   Артериальное давление, частота сердечных сокращений, наполнение пульса.

    *   Мониторинг ЭКГ (при необходимости).

    *   Наличие набухания шейных вен (при тампонаде).

•   Болевой синдром:

    *   Интенсивность, локализация боли.

    *   Оценка боли по шкалам (например, ВАШ).

•   Состояние сознания: Уровень бодрствования, адекватность реакции.

•   Дренажи и повязки:

    *   Контроль дренажей (плевральные дренажи, послеоперационные раны): количество, характер отделяемого, герметичность системы, отсутствие перегибов.

    *   Состояние повязок: отсутствие промокания, смещения.

•   Лабораторные показатели: Общий анализ крови, газы крови, коагулограмма.

Вмешательства (сестринские диагнозы и соответствующие действия):

•   Нарушение газообмена / Неэффективный паттерн дыхания:

    *   Оксигенотерапия: Подача увлажненного кислорода через маску или назальные канюли по назначению врача.

    *   Положение: Полусидячее (Фаулера) для улучшения экскурсии легких.

    *   Дыхательная гимнастика: Обучение глубокому дыханию, использованию спирометра.

    *   Кашель и санация дыхательных путей: Стимуляция продуктивного кашля, отсасывание мокроты (при необходимости).

    *   Контроль за плевральным дренажем:

        *   Поддержание герметичности системы, уровня воды в гидрозатворе.

        *   Контроль за колебаниями жидкости в трубке, пузырением (указывает на утечку воздуха).

        *   Измерение и запись объема и характера отделяемого.

        *   Предотвращение перегибов дренажной трубки.

        *   Подготовка к удалению дренажа.

•   Острая боль:

    *   Введение анальгетиков: По назначению врача, оценка эффективности.

    *   Фиксация грудной клетки: Поддержка груди руками или подушкой при кашле.

    *   Комфортное положение.

•   Риск инфекции:

    *   Асептическая обработка ран: Ежедневная смена повязок с соблюдением правил асептики и антисептики.

    *   Контроль за признаками инфекции: Повышение температуры, гиперемия, отек, гнойное отделяемое.

    *   Введение антибиотиков: По назначению.

    *   Профилактика пролежней: Регулярная смена положения, уход за кожей.

•   Риск развития шока / Дефицит объема жидкости:

    *   Мониторинг АД, ЧСС, ЦВД (при наличии).

    *   Контроль водного баланса: Учет введенной и выведенной жидкости (диурез).

    *   Введение инфузионных растворов и препаратов крови: По назначению.

•   Нарушение двигательной активности:

    *   Ранняя активизация: Поощрение вставания с постели, ходьбы (по разрешению врача) для профилактики застойных явлений в легких и тромбоэмболических осложнений.

    *   Помощь при передвижении.

•   Тревога и страх:

    *   Психологическая поддержка: Беседа, разъяснение предстоящих процедур, результатов обследований.

    *   Обеспечение комфортной обстановки.

Обучение пациента и семьи:

•   Важность дыхательных упражнений.

•   Признаки возможных осложнений, при которых нужно

обратиться к врачу.

•   Правила приема препаратов.

•   Рекомендации по ограничению физической активности.

•   Значение отказа от курения.

Тщательный и своевременный сестринский уход играет ключевую роль в успешном исходе при травмах грудной клетки, предотвращении осложнений и скорейшей реабилитации пациента.